引起冠状动脉性心脏病的病因有多种，其中以冠状动脉粥样硬化最常见，约占冠心病的90％左右。非冠状动脉粥样硬化的因素有：①冠状动脉栓塞，如肿瘤、钙质和粥样斑块碎片，细菌性心内膜炎赘生物以及心腔内附壁血栓脱落的碎片均可栓塞于冠状动脉；②夹层动脉瘤，可表现为局限在冠状动脉的夹层动脉瘤，亦可由主动脉夹层动脉瘤伸展到冠状动脉开口；③冠状动脉炎，多发性动脉炎、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等结缔组织疾病以及病毒感染等可侵犯冠状动脉；④梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口；⑤代谢性疾病如糖尿病和淀粉样变等均可影响小冠状动脉；⑥先天性冠状动脉畸形；⑦外伤等。以上病因中本文只讨论冠状动脉粥样硬化。故本文中冠心病一词，实际上是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。

第一节 世界卫生组织的分型标准

　　缺血性心脏病和冠状动脉性心脏病是同义词，按照1979年世界卫生组织规定的标准，缺血性心脏病的分类如下。

(一)原发性心脏停搏

　 　指由于心电不稳定所引起的原发性心脏骤停，没有其它诊断的依据可寻。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏停搏可致猝死。以往的缺血性心脏病的证据可有可无，若发生猝死时无目睹者，则诊断是臆测性的。

(二)心绞痛

1．劳力型心绞痛

　　劳力型心绞痛是由运动或其它增加心肌耗氧量的情况所诱发的短暂的胸痛发作，疼痛经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失．劳力型心绞痛可分为三类：①初发劳力型心绞痛：劳力型心绞痛病程在1个月以内；②稳定劳力型心绞痛：劳力型心绞痛病程稳定1个月以上；③恶化劳力型心绞痛：同等程度劳力所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。

2．自发型心绞痛

　　自发型心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳力型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。未见酶的变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发型心绞痛可单独发生或与劳力型心绞痛合并存在。自发型心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现。有时，患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞，但没有心电图和酶的特征性变化。某些自发型心绞痛患者在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛。但在心肌梗塞早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。

初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。

(三)心肌梗塞

　1．急性心肌梗塞

　　急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。

病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚或没有，可以主要为其它症状。

心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续1天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：①静止的损伤电流；②T波对称性倒置；③单次心电图记录中有一病理性Q波；④传导障碍。

血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和随后降低。这些变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化；②不肯定改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。

(1)肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性心电图改变和(或)肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。

(2)可能的急性心肌梗塞：当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。

在急性心肌梗塞恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗塞复发或可能有扩展。其它的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。

2．陈旧性心肌梗塞

　 陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史和酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。

(四)缺血性心脏病中的心力衰竭

缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在以往没有缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其它原因)，缺血性心脏病的诊断乃属推测性。

(五)心律失常

　心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断也是推测性的。

“梗塞前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这两个名称不包括在本文内。因为根据本组的意见，前者的诊断是回忆诊断，仅在少数病例中能得到证实；而后一诊断的所有病例均可归属于本文所描述的缺血性心脏病分类中的一种。

　　1980年第一届全国内科学术会议期间，心血管病专业组对冠状动脉性心脏病(简称冠心病)的临床诊断标准问题进行了讨论，根据大多数代表的意见，建议采用世界卫生组织所通过的命名及诊断标准，以利国际交流。

第二节 临床分型的意义和局限性

　　临床分型的目的是便于理解患者的主要临床表现。实际上各型之间有着密切的联系。同一患者可于同期表现出多种临床类型，如心肌梗塞类型的患者可同时存在心绞痛和心律失常。即使表现为单一类型的患者也不是一成不变的，如主要表现为心绞痛类型的患者可因突然出现心肌梗塞而转变类型。然而，当心力衰竭和心律失常作为唯一症状时，其冠心病的诊断需依赖于冠状动脉造影而定。心力衰竭往往与心肌梗塞密切相关，心律失常多与心肌缺血、心绞痛和心肌梗塞相伴随。因此在无条件进行冠状动脉造影情况下，不宜仅根据心力衰竭或心律失常轻易诊断冠心病。冠状动脉造影还发现中年妇女静息时ST-T改变特异性较差，故诊断也要慎重，需结合有否冠心病易患因素和其它心肌缺血的客观指标综合判断。在无创性检查中，心电图运动试验有一定的筛选价值，但因有较高的假阳性率，尤其在女性，因此只能供辅助诊断用。运动结合放射性核素心肌灌注扫描或超声运动负荷检查较单一心电图运动试验有较高的诊断价值。