小脑萎缩与共济失调
中医西医症状及检查分级量化表
姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 职业：
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病历号： 诊断： 评分： 检查者：
日期： 年 月 日
一、下肢运动平衡功能评价：步态、起坐、站立、神经体征检查（共计30项）
1．行走能力测验（醉汉步态）：(在靠近墙的地方让病人行走10米)
□0分=正常，平稳，能走直线
□l分=能自己行走，几乎正常，但不能走直线，偏离中线30cm以内
□2分=能自己行走，明显异常、不规律，偏离中线30cm～50cm
□3分=能自己行走，但可观察到摇晃，偏离中线50cm以上
□4分=能自己行走，需间断扶墙
□5分=扶单拐行走
□6分=扶特殊的双拐或“助行车”行走
□7分=完全不能走，坐轮椅
2．行走转弯测验：（嘱病人在行走时急速
转弯，有无摇晃不稳或倾跌）
□0分=正常, 自己行走，转弯平稳、无摇晃
□1分=自己行走，转弯轻度摇晃
□2分=自己行走，需转大弯才能完成
□3分=自己行走不能完成，需要他人帮助
3．两足踏步试验：（站立，原地反复踏步，速度逐渐加快，是否协调，有无迟缓或笨拙）
□0分=正常
□1分=阳性
4．从坐位站起试验
□O分=不用手扶能够独立地站起并保持稳定
□1分=用手扶着能够独立地站起
□2分=几次尝试后自己用手扶着站起
□3分=需要他人小量的帮助才能站起或保持稳
定
□4分=需要他人中等或大量的帮助才能站起或
保持稳定
5．从站立位坐下试验
□O分=不用手扶能够独立地平稳坐下
□1分=借助于双手能够控制身体的下降
□2分=借助于双手但不能控制身体下降
□3分=用小腿的后部顶住椅子来控制身体的下
降
□4分=需要他人帮助才能坐下
6．无靠背坐位，双脚着地试验
□O分=能够安全地保持坐位30秒
□1分=监视下能够保持坐位30秒
□2分=监视下能够保持坐位20秒
□3分=监视下能够保持坐位10秒
□4分=监视下不能够保持坐位10秒
7．转移测验：（如从坐椅上起来走到另一
个地方再坐下）
□0分=不用手扶就能安全转移
□l分=稍用手扶才能安全转移
□2分=绝对需要用手扶着才能安全转移
□3分=需要一个人的帮助才能安全转移
□4分=为了安全，需要两个人的帮助才能完成
8．坐位试验：(大腿并拢，坐在椅子上10秒钟，两臂交叉相抱，)
□0分=正常，无晃动，
□l分=躯干轻度晃动
□2分=躯干中度晃动
□3分=严重的不平衡
□4分=不停地前后左右晃动
9．倾斜坐位现象试验：（坐于椅上）
□0分=能保持正确坐位姿势
□1分=以健侧半个臀部着椅，并以手扶于椅上
歪坐
10．睁眼，无支持自然站立试验
□O分=能够安全站立30秒
□1分=监视下能够站立30秒
□2分=监视下能够站立20秒
□3分=监视下需要若干次尝试才能站立20秒
□4分=无帮助时不能站立20秒
11．睁眼，双脚并拢无支持站立试验
□O分=能够安全站立30秒
□1分=监视下能站立30秒
□2分=监视下不能保持站立20秒
□3分=需要别人帮助能站立l0秒
□4分=要别人帮助不能站立10秒
12．两足直线站立试验
□0分=正常，两足成直线站立≥10秒
□1分=监视下两足成直线站立≤l0秒
□2分=监视下两足成直线站立≤5秒
□3分=监视下两足不能直线站立
13．单腿站立试验
□O分=能够独立抬腿并保持时间≥10秒
□1分=能够独立抬腿并保持时间5～10秒
□2分=能够独立抬腿并保持时间≥3秒
□3分=试图抬腿，不能保持3秒，但可维持独立站立
□4分=不能抬腿或需要帮助以防摔倒
评分：左侧
分，右侧 分
14．站立位时上肢向前伸展并向前移试验：（上肢向前伸展达水平位，检查者将一把尺子放在指尖末端，手指不要触及尺子。测量的距离是被检查者身体从垂直位到最大前倾位时手指向前移动的距离。如可能，要求被检查者伸出双臂以避免躯干的旋转。）
□O分=能够向前伸出≥25cm
□1分=能够安全地向前伸≥10cm
□2分=能够安全地向前伸出≥5cm
□3分=监视下上肢可以向前伸出＜5cm
□4分=在向前伸展时失去平衡或需要外部支持
15．站立位时从地面捡起物品试验
□O分=能够轻易安全地将物捡起
□1分=能够将物捡起，但需要监视
□2分=伸手向下距物2～5cm，能独立地保持平衡，但不能将物捡起
□3分=监视下试着做伸手向下捡物的动作，但
仍不能将物捡起
□4分=帮助下不能试着做伸手向下捡物的动作
16．测量两踝中央间距：（睁眼，无支撑的自然、舒服姿势站立)
□0分=正常(间距<10cm)
□l分=轻度增大(10cm～25cm)
□2分=明显增大(>25cm～35cm)
□3分=显著增大(>35cm)
□4分=不能以自然姿式站立
17．躯干摇晃试验：（睁眼，无支持足并拢站立）
□O分=正常，不晃动，能够安全地站立10秒
□1分=轻度晃动(头部水平晃动<5cm),监视下
能够安全地站立10秒
□2分=中度晃动(头部水平晃动<10cm)，能站≥5秒
□3分=重度晃动(头部水平晃动>10cm)，影响直立体位，能站≤3秒钟
□4分=立即倾倒，为了不摔倒而需要两个人的帮助
18．闭目难立征：（监视下无支持足并拢站立）
□O分=正常，不晃动，能够安全地站立10秒
□1分=轻度晃动(头部水平晃动<5cm),监视下能够安全地站立10秒
□2分=中度晃动(头部水平晃动<10cm)，能站≥5秒
□3分=重度晃动(头部水平晃动>10cm)，影响直立体位，能站≤3秒钟
□4分=立即倾倒，为了不摔倒而需要两个人的帮助
19．站立后仰试验：（监视下无支持足并拢站立）
□0分=膝关节弯曲，身体可以维持后仰位
□l分=站立不稳，易向后倒
□2分=站立不稳，向后退行
□3分=站立不稳，向后退行，立即倾倒
20．踏台阶试验：台阶高约15cm，双脚交替踏
□O分=能够独立地站，在20秒时间内完成8次
□1分=无需辅助，完成8次的时间>20秒
□2分=无需辅助，在监视下能够完成4次，时
间>20秒
□3分=需要帮助才能够完成>2次，时间>20秒
□4分=帮助下完全不能做
21．倾推试验
□0分=站立平稳
□1分=阳性，站立不稳
22．站立位转身向后看试验：（监视下完成）
□O分=从左右侧向后看，重心转移良好
□1分=仅从一侧向后看，另一侧重心转移较差
□2分=仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持
□3分=转身时需要监视
□4分=需要帮助以防失去平衡或摔倒
23．转身3600试验：（可以双脚移动转身）
□O分=在≤4秒的时间内可以从两个方向安全地转身360
□1分=在≤4秒的时间内仅能从一个方向安全地转身3600
□2分=监视下，在≤4秒的时间内仅能从一个方向能够转身3600，但动作缓慢
□3分=转身时需要帮助，不计时
□4分=帮助下不能完成
24．下蹲试验：自然站立
□0分=正常，下蹲平稳,两足跟离开地面，仅以两足尖着地
□1分=下蹲，两足掌全部着地，与地面接触范围大为阳性
25．跟膝胫试验：（动作分解，每侧至少做3次)
□0分=正常
□l分=足跟在连续的轴内下滑，动作分解，没
有真正的急跳，无异常变慢
□2分=在轴内急跳式的下滑
□3分=急跳式的下滑伴有侧向运动
□4分=急跳式的下滑伴有特别大的侧向运动，
或不能完成检查
评分：左侧
分，右侧 分
26．跟膝胫试验中的意向性震颤试验：(重
点观察足跟在膝盖上方阶段停顿数秒，需屏蔽视觉，每侧至少做3次)
□0分=无异常
□l分=足跟接触膝盖震颤即消失
□2分=震颤在足跟接触膝盖10秒内消失
□3分=震颤在足跟接触膝盖10秒后仍存
□4分=不间断地震颤或不能完成测试
评分：左侧
分，右侧 分评
27．叩击胫骨试验：（仰卧，两下肢伸直，举起一侧下肢，用脚跟向另侧下肢胫骨上部连续叩击，是否有动作不准确，摇摆不稳，迟缓笨拙，每侧至少做3次）
□0分=正常，平稳准确
□1分=动作不准确，摇摆不稳，迟缓笨拙
评分：左侧
分，右侧 分
28．用足描图试验：（仰卧，两下肢伸直，举起一侧下肢，用足在空间描画三角形、正方形、圆形或8字形，每侧至少做3次）
□0分=正常，能正确描图
□l分=不能正确描图
□2分=不能描图
评分：左侧
分，右侧 分
29．脚踇趾——手指试验：（仰卧
，患者抬起一侧下肢，用脚踇指触医生的食指，每侧至少做3次）
□0分=正常，平稳准确
□1分=不平稳不准确为阳性
30．膝屈曲试验：（仰卧闭目，医生将患者一侧下肢被动屈曲，嘱病人将另一侧下肢亦依同样角度屈曲，若过度屈曲为阳性，每侧至少做3次）
□0分=正常
□1分=阳性
评分：左侧
分，右侧 分
【步态、起坐、站立、下蹲、神经体征检查总分：97】 【评分： 】
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二、上肢运动协调性评价：书写、画图、神经体征检查（共计18项）
31．手取物试验
□0分=能精确取物
□1分=能取物，但不如常人精确
□2分=手部开张过大，距离不准，不能准确取物，有的将物推翻后才能握住
□3分=不能取物
评分：左侧
分，右侧 分
32．手送物试验
□0分=送物精确
□1分=能送物，但不如常人精确
□2分=不能准确地将物品送到应放的地方，差距较大，≥2cm。
□3分=不能送物
评分：左侧
分，右侧 分
33．手持物试验
□0分=持物平稳
□1分=能持物但不如常人平稳
□2分=能持物，但不稳，易掉落
□3分=不能持物
评分：左侧
分，右侧 分
34．书写试验：随意写10～20个字
□0分=书写正常
□1分=能书写，字体不工整，易辨认
□2分=能书写，字体歪斜，大小不均不易辨认
□3分=不能书写或书写不能辨认
写：
35．准确性测验
①划曲线测验：用利手（□左，□右）持笔画。从开始点，用笔把点与点连接起来划出曲线，不要间断。肘关节不得离开桌面（见下图1）。
□0分=全部划到点为正常
□1分=划准41至50点
□2分=划准31至40点
□3分=划准21至30点
□4分=划准11至20点
□5分=划准1至10点
②中心圆内打点测验：用利手（□左，□右）持笔打点，以每秒1点的速度向中心圆内打点50次（见下图2）
□0分=全部点入中心圆内为正常
□1分=点1环内1至10点
□2分=点2环内11至20点
□3分=点3环内21至30点
□4分=点4环内31至40点
□5分=点5环内41至50点
③画螺旋图：病人舒适地坐于桌前，纸张应固定在桌上，用利手（□左，□右）画。（见下图3）
□0分=正常
□l分=有障碍和分解动作，所画线轻度偏出摹
本，无过度的突然转向
□2分=所画线完全在摹本以外，有往返交叉，
和/或突然转向
□3分=过度的突然转向和动作分解
□4分=动作完全解体或不能完成
④圆圈内打点测验：共有50个圆圈，用利手（□左，□右）持笔打点，自左向右以每秒1点的速度在圆圈内打点，肘关节不得离开桌面。
□0分=全部点准为正常
□1分=点准41至50点
□2分=点准31至40点
□3分=点准21至30点
□4分=点准11至20点
□5分=点准1至10点
○----○---○----○--○-○----○-
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○—○—○---○---○-○------○-○
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○----○-------○-----○----○-○-
--○-----○---○-○—○—○---○--
○---○-○—○---○-----○---○—○
⑤画线试验：在下面两条直线之间连续画一平行直线，不要间断。
□0分=正常,能划直线
□1分=画线呈不均匀波浪形
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- - - - -
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36．指鼻试验：(动作分解和辨距：病人坐位，闭眼，手放在膝盖上，用食指指鼻，每侧做5次)
□0分=准确为正常
□1分=不准确为阳性
评分：左侧
分，右侧 分
37．指鼻震颤试验：(手指的意向性震颤研究：病人坐位，闭眼，手放在膝盖上，用食指指鼻，每侧做5次)
□0分=无异常
□1分=轻度震颤，估计幅度<5cm
□2分=中度震颤，估计幅度<lOcm
□3分=震颤幅度介于10cm到40cm
□4分=震颤幅度大于40cm
评分：左侧
分，右侧 分
38．鼻指鼻试验：（嘱病人以食指触自己鼻尖，然后去触医生的指端，再触自己的鼻尖，不准确为阳性，每侧做5次）
□0分=稳定，无异常
□l分=轻度不准，偏离1-2cm
□2分=中度不准，偏离2-3cm
□3分=重度不准，偏离3-5cm以上
39．指指试验：动作性震颤和不稳定性(病人坐位，闭眼，在1O秒内完成双侧食指在胸部水平与对侧对指，二者相距lcm，反复进行5次)
□0分=稳定，无异常
□l分=轻度不稳定
□2分=手指中度震颤，估计幅度<lOcm
□3分=震颤幅度lOcm到40cm
□4分=急跳式的运动，幅度>40cm
评分(左)： 评分(右)：
40．误指试验：嘱患者上肢上伸，用食指从高处指向检查者伸出的手指，先睁眼指再闭眼指，每侧做5次。
□0分=正常
□1分=阳性，向病侧（左侧、右侧）偏斜
41．指耳试验：（用食指先摸触检查者的指尖，再回指自己的同侧耳垂，每侧做5次）
□0分=准确为正常
□1分=不准确为阳性
评分：左侧
分，右侧 分
42．抓握试验：（嘱病人两手同时抓握医生两手，是否有一侧动作迟缓、笨拙、不协调或无力）
□0分=正常
□1分=动作迟缓、笨拙、不协调、无力
43．反跳试验：（检查者把患者前臂用力拉嘱患者用相反方向加以阻抗，检查者突然松手，小脑病变时可出现手击于脸或胸部，每侧做5次）
□0分=正常
□1分=阳性，手击于脸或胸部
评分：左侧
分，右侧 分
44．交互反复运动试验（轮替动作）：（两上肢前伸，连续作快速的旋前旋后运动。）
□0分=正常
□1分=阳性，运动迟缓或动作笨拙
评分：左侧
分，右侧 分
45．旋前-旋后交替运动试验：(坐位，垂直举起前臂，做手的交替动作，两侧分开评价)
□0分=正常
□l分=轻度不规律和减慢
□2分=明显不规律和减慢，但无肘部晃动
□3分=显著不规律和减慢伴肘部晃动
□4分=动作完全解体或不能完成
评分：左侧
分，右侧 分
46．快速击手背试验：（用一手的手背及手掌交替快速轻拍另一手的手背及手掌，运动迟缓或动作笨拙为阳性）
□0分=正常
□1分=阳性
47．拇指与其他指快速击叩试验：（用一手的拇指与其它指做快速击叩动作，动迟缓、动作笨拙或不准确为阳性）
□0分=正常
□1分=阳性
评分：左侧
分，右侧 分
48．快速击膝试验：（病人坐位，嘱其两手交替用手背及手掌轻拍膝部，逐渐加快，动作迟缓、笨拙为阳性）
□0分=正常
□1分=阳性
【上肢协调运动、书写、画图与神经体征检查总分：52】 【评分： 】
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三、语言障碍（共计2项）
49．测试语言的流畅度(病人重复读同一句话数次)
□O分=正常，流畅
□l分=语言流畅性轻度改变
□2分=语言流畅性中度改变
□3分=显著地变慢，语言构音障碍
□4分=不能讲话
50．语言的清晰度测试
□0分=正常，清晰，易听懂
□l分=有点含糊
□2分=含糊，多数词不能听清楚
□3分=模糊不清，完全不可理解
□4分=不能讲话
【语言障碍总分：8 分，评分： 】
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四、眼球运动障碍检查（共3项）
51．凝视诱发眼震：(病人向一侧注视检查者的手指：主要测试水平性眼震，也可以是倾斜、旋转或垂直性)
□0分=正常
□1分=不持续
□2分=中度持续
□3分=重度持续、
52．眼球追踪运动异常试验：：(病人的眼睛随着检查者的手指向两侧缓慢地运动)
□0分=正常
□l分=轻度眼急动
□2分=明显的眼急动
53．眼急动时辨距不良试验：：(检查者两个食指分别放在病人颞侧视野，患者注视前方，根据指令向左或向右扫视，观察有无扫视不足或扫视过度)
□0分=正常
□l分=有扫视不足或扫视过度
【眼球运动总分：6