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| 小脑、脑干梗塞所致的共济失调 |
【病 因】 ①脑动脉血管壁最常见的病变动脉粥样硬化是血栓形成的首要病因，高血压、高血脂症和糖尿病等可加速脑动脉硬化。②各种脑动脉炎，包括钩端螺旋体病、大动脉炎、梅毒性脑动脉炎、结节性动脉周围炎、血栓闭塞性脉管炎、巨细胞动脉炎、红斑狼疮、胶原系统疾病。此外，少见的病因尚有颈部动脉的直接外伤、先天性动脉狭窄畸形等。③血液成分的改变，如真性红细胞增多、血小板增多症以及血液粘度增加、凝固性增高（如分娩后口服避孕药、肿瘤等）均是血栓形成的因素。④血流动力学异常，如血流速度过缓和（或）血流量过低，可引起脑灌注压下降。随灌注压下降，脑的小动脉扩张，血流速度更缓慢。若有动脉粥样硬化存在，则更易致使血栓形成。
【发病机制】 脑动脉壁病变是脑血栓形成的基础。管壁粥样硬化变性或炎性改变均可使动脉粗糙、管腔狭窄。血液中有形成分如红细胞、血小板及纤维素等，尤其是血小板极易粘附在内膜病变部位。粘附聚集之血小板，又可释放出花生四烯酸、5-羟色胺、ADP等多种具有使血小板聚集及血管收缩之物质，可加速血小板的再聚集，并形成动脉壁血栓。血栓逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞而致脑梗死。如有血液粘度增加、凝固性增高（如脱水、红细胞增多症）、血流变慢（安静和睡眠时）、血压降低或心动过速、心功能不全时则更易促进血栓形成。
在血栓逐渐形成过程中，如果侧支循环供血充分，可不出现症状或只出现短暂性脑缺血症状。血栓一般在数小时内即可形成，形成后可顺行性或逆行性发展，从而使更多的分支闭塞。但血栓又可在几天之内经纤维蛋白溶解酶的作用而自行溶解，栓子可碎裂流入远端血管或阻塞其分支。
【病理生理】 脑动脉粥样硬化的好发部位在动脉分叉部和弯曲部，如颈动脉窦区，颈内动脉虹吸部，脑底动脉环，大脑前、中、后动脉起始端，椎动脉和基底动脉。粥样硬化的动脉管壁早期显示不规则淡黄色类脂质的斑块，血管壁出现大量结缔组织，包括胶原纤维、弹力纤维、糖蛋白。晚期为灰白色增殖的纤维斑块，细胞内外脂质堆积亦可有钙质沉着。
脑血栓形成多伴有灌注衰竭，症状发展缓慢。血栓形成最常见于颈动脉和基底动脉，也可见于深部的小动脉。随着主要供血动脉管腔狭窄的加重，组织灌注压下降以至衰竭，最远端区受灌注压的影响总是较近端更早，犹如在大片田地中，当水压或水流不足时，首先受累的总是离抽水机最远的田地。边缘区梗死常发生在大脑前、中、后动脉的连接处，也常见于这些动脉的深穿支与脉络膜动脉和大脑后动脉的分支之间的区域。小脑的缺血通常局限于小脑上动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉之间交界的皮质。
病理学上灌注衰竭的脑组织外形常较干燥，组织学上保存的皱缩细胞呈形态静止性、渐进性坏死。典型改变为狭窄血管所支配的远端区可见散在不同阶段的小梗死灶。由于这些梗死灶的液化较少，常使CT扫描缺乏鲜明的低密度影。当灌注衰竭于颈动脉或椎动脉狭窄时，受累血管便及时通过Willis环来代偿。由于梗死多位于大脑外侧裂上部的高位脑表面，故临床症状较大脑外侧裂区同等大小病灶为轻，有些患者仅出现手或手指的发麻和无力；有些表现为尺神经和正中神经的假性麻痹以及肢体震颤样发作的TIA。
影响缺血性脑损害的因子甚多，缺血性神经元损害的主要径路包括：①N-甲基-D-门冬氨酸受体激动；②钙离子（Ca2+）失平衡；③自由基的出现；④缺血区的酸碱性改变；⑤血小板激活因子；⑥基因调节和表达之蛋白质的磷酸化。其中细胞内Ca2+增高和丧失缓冲代偿机制所引起的钙离子失平衡可能是产生神经元死亡的最后共同的径路。
神经元损害也可以是轻微的或是选择性的。例如，其中一个机制称为"兴奋毒性"，系由兴奋性神经介质（如谷氨酸或门冬氨酸）的调节障碍所引起。由于脑坏死周围缺血区内N-甲基-D-门冬氨酸的受体激活，便出现选择性神经元损害。神经元最初在缺血期仍有可能"存活"，最后，神经元因缺血区出现不可逆的基因改变，便失去了恢复功能的可能，注定死亡。
脑组织在缺血4-8min后即死亡。研究表明，如果在清除乳酸和氢离子等细胞代谢产物时保持毛细血管开放并维持足够的灌注压，则可使缺血组织存活至0.5h之久。
【病 理】 动脉粥样硬化改变是最常见的病理改变。动脉管腔内血栓可见大量血小板、红细胞及管壁向组织内生长的纤维细胞，陈旧的血栓内尚可见机化和管腔再通。梗死的范围可大小不等，所有急性梗死灶的中央为坏死组织，周围为水肿区。在梗死的早期，水肿明显，足以使周围组织移位及扭曲，当整个半球水肿时，则脑回变平而脑沟消失。中线结构可移位，严重病例在尸解时可见大脑脚有被天幕切迹所造成的压痕。
梗死的范围可大小不等，坏死区神经元、轴索、髓鞘、胶质细胞均遭受破坏，坏死软化组织被吞噬细胞消除，遗留胶质疤痕。坏死组织亦可液化，被吸收后形成大小不等的囊腔。
绝大多数脑血栓形成引起白色梗死，少数梗死区的坏死血管可继发破裂而引起出血，亦可呈血管周围套状出血，称出血性梗死或红色梗死。发生血栓的血管分支主要是以大脑中动脉、颈内动脉起始处及虹吸部为最多，其次为大脑后动脉、基底动脉、椎动脉和大脑前动脉。 |
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