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| 第二节
脊髓病变的临床表现——５、脊髓不同节段病变的表现 |
脊髓不同节段的解剖结构有一定差异，各个节段的形状和粗细、灰质和白质的相对汾量均有较大的差异，因此不同节段损害时的临床表现有明显的差别。颈髓和腰髓的膨大主要是由于灰质的扩大，胸髓出现侧角，脊髓的节段越高白质也越多，故不同部位的损害各有其临床特点。
(一)颈髓病变的临床表现：颈髓损害时，运动障碍表现为四肢瘫痪，感觉障碍表现为颈部或上肢水平以下传导束性的感觉减退或丧失。大小便出现障碍，可将颈髓的病变分为三个部位叙述，临床表现各有其特点。
1．上颈髓(1～4)病变：颈1～4位于脊髓的最上段，上端与延髓相连，和枕骨大孔及其邻近结构有密切关系，此处各种原因的病变均可引起上颈髓的损害。上颈髓病变时常有颈枕部疼痛。转头时加重，颈部运动受限。因三叉神经脊髓束受损而出现病灶侧面部感觉障碍。运动障碍表现为四肢上运动神经元性不完全瘫痪，此亦为上颈髓早期症状之一，两侧程度可以不等，可出现头夹肌、头直肌、头斜肌、胸骨舌骨肌、颏舌骨肌、甲状舌骨肌的麻痹。膈神经刺激时出现呃逆，麻痹时出现呼吸困难。由于上颈髓和延髓相连，上颈髓病变时常合并延髓的损害，而出现发音及咽下困难、呼吸及心跳障碍、血压下降，有时伴有眩晕、眼球震颤及共济失调，预后多很严重，常很快死亡。
2．中颈髓(C5～7)病变：其首发症状常为下颈部、肩胛带或上肢的自发性疼痛，呈局限性或放射性。损害如以颈5为中心．膈肌麻痹明显，上肢与肩胛带肌肉无力与萎缩常见，受影响最大的常为三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌、桡侧伸腕长肌等，患者常呈现一种上肢外展、腕伸直、手指屈曲的特殊体位。颈5以上的病变上肢腱反射亢进，颈5～6的病变肱二头肌腱反射丧失、肱三头肌腱反射无损。
3．下颈髓(C8～T1)病变：此处病变主要表现为手的小肌肉如骨间肌、蚓状肌的无力和萎缩。第3～5指屈曲，呈尺神经麻痹的爪形手，肱三头肌腱反射消失，颈8～胸1病变时出现Hornet征。
(二)胸髓病变的临床表现：胸髓位于脊髓的中间部位，占脊髓的大部，受损的机会最大，其病变的临床特征基本与颈髓相同，运动障碍表现为双下肢上运动神经元性瘫痪，病变水平以下各种感觉减退或丧失，大小便出现障碍。根据其解剖特点，亦分为上、中、下胸髓3个水平。
1．上胸髓(T2～4)病变：此处病变的神经根刺激表现为肩胛部及上胸部的肋间神经痛，有时伴有上胸背部的束带感。后期在胸2～4支配区出现感觉减退或丧失。据此可作出定位诊断。
2．中胸髓(T5～8)病变：此处病变的基本症状与上胸髓相同，神经根性疼痛的部位在下胸部或上腹部，上腹壁反射减弱或丧失，脊髓自动反射亢进，排尿障碍明显，早期为尿潴留，后期为尿失禁。
3．下胸髓(T9～12)病变：根性疼痛位于下腹部，有时放射至外阴部，下腹部肌肉无力，特别是胸10～11支配的腹直肌下部肌肉无力明显，患者由仰卧位起坐时，可见脐被牵上移，此现象称为Beevor征阳性。一腹直肌无力脐被牵向健侧。下腹壁反射减弱或丧失，提睾反乏射亦出现减弱或丧失。此部病变以尿失禁为主，偶有大便失禁。
(三)腰、骶髓病变：腰骶髓较短，位于第10胸椎和第l～2腰椎之间，按其临床表现分为腰髓、圆锥和马尾病变三部分。
1．腰髓病变：腰2～4损害时引起髋屈曲、内收和伸小腿运动麻痹、膝腱反射减低或消失、跟反射亢进，伴有踝阵挛，出现Babinski征。腰5病变时膝腱反射引不出，Babins—ki征阴性。腰5～骶1的病变则不能伸髋，足跖屈及背屈不能，跟腱反射消失。上腰部神经根刺激性病变常引起腰部、腹股沟及大腿前面的疼痛。下腰部神经根的刺激性病变则引起坐骨神经痛。
2．圆锥病变：骶3～5为圆锥，圆锥病变不引起下肢运动麻痹，下肢无肌萎缩，肌张力及腱反射无改变。肛门反射减低或丧失。肛门周围包括外阴部呈马鞍型感觉障碍。出现无张力性神经元性膀胱。常有性功能障碍如阳痿。疼痛症状不明显。
3．马尾病变：马尾包括圆锥以下的腰骶神经根，位于椎管的下端，最突出的症状为下腰部、大腿、小腿及会阴部的自发性疼痛，发生于一侧或双侧，两侧常不对称，腿及马鞍区有感觉障碍，但不对称，无感觉分离现象，双下肢力弱，常伴有肌萎缩。跟腱反射丧失，膝腱反射亦有时减低。大小便障碍出现较晚，常不严重。营养障碍和性功能障碍常不明显。 |
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