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| 第四节
脊髓病变的诊断和鉴别诊断——１、脊髓病变部位的诊断 |
脊髓病变的诊断和神经系统其它部位病变的诊断一样，也包括病变部位、、病变性质以及和其它疾病的鉴别诊断等方面。
一、脊髓病变部位的诊断
脊髓病变有些是局限性的，有些是弥散性的，有些是选择性地侵犯某些系统的。从纵的方向要考虑病变存在于哪个或哪些水平，病变累及多少脊髓节段。从平面方向要考虑病变侵犯哪些结构，包括灰质的哪些部位及白质的哪些传导束，病变累及脊髓一侧或双侧，哪一侧较重或较轻，双侧是否对称等。确定病变的部位主要根据患者的症状和体征，在判断病变水平上有以下一些要点：
(一)疼痛部位：脊髓病变时常伴有后根刺激症状而出现疼痛，根据疼痛的水平和范围有助于确定病变的部位。疼痛在病变的早期更为多见。此时检查常发现有感觉过敏及压痛或牵张性疼痛。至疾病后期则呈根型或节段型感觉减退或丧失。此种表现亦有助于定位诊断。
(二)肌肉萎缩：脊髓前角或前根受损则引起下运动神经元性瘫痪而出现肌肉萎缩，故根据肌肉萎缩的分布情况可判断脊髓病变的节段。
(三)反射改变：腱反射的消失能反映相应脊髓节段的病变，腱反射亢进则反映其上锥体束的损害，并伴有病理反射，相应肢体有上运动神经元性瘫痪，根据这些可推断病变的部位。浅反射的消失有时为反映相应脊髓病变的水平，有时为反映其上有锥体束的病变，故浅反射的消失为判断病变部位亦提供重要的依据。
(四)运动障碍：如出现四肢瘫痪，颅神经完好，提示病变在颈段脊髓；出现截瘫提示病变在胸段脊髓。
(五)感觉障碍水平：脊髓病变常引起相应水平以下的感觉障碍(浅感觉及／或深层感觉)。在脊髓部分性损害，感觉障碍水平常不能确切反映病变的部位，完全横贯性脊髓损害，感觉缺失水平即能提示病变的部位。所以感觉障碍越严重，越能说明病变的水平。
(六)排尿障碍：截瘫或四肢瘫的病人主要引起痉挛性膀胱，出现尿频、尿急、尿失禁、膀胱不能排空。圆锥病变则弓i起无张力性膀胱、尿潴留、充盈性尿失禁。
(七)交感神经麻痹：脊髓侧角病变则引起相应节段所支配的交感神经麻痹，出现排汗障碍、血管舒缩障碍及营养障碍。下颈髓病变时出现Horner征。
根据上述诸项要点通常能从临床上比较准确地作出脊髓病变水平的诊断。至于判断脊髓平面内横向损害的情况，主要参照灰质及白质内各个结构分布的解剖位置及其病变时的临床表现。如发现有肌肉萎缩，即提示有脊髓前角的病变；一侧出现节段性分离性痛、温觉障碍，即提示有该侧后角的病变；出现双侧节段性对称性痛、温觉障碍，即提示为灰质前联合的病变，发现有交感神经麻痹，乃说明有侧角的病变；某一生理反射的消失说明其反射弧受到破坏，再结合其它临床表现来判断是其中哪一部分的病变；出现深感觉障碍及感觉性共济失调，说明为后索的病变；出现上运动神经元性瘫痪，说明有皮质脊髓束的病变，出现有水平性的痛、温觉及原始触觉障碍，说明有脊髓丘脑束的损害；出现有小脑性共济失调，说明有脊髓小脑束的损害。因此只要能按照脊髓纵向及横向损害的定位诊断原则进行对病变部位的判断，则作出的定位诊断即会比较准确可靠。 |
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