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第四节
脊髓病变的诊断和鉴别诊断——
3、脊髓与神经系统其它部位病变的鉴别诊断 |
脊髓病变时其本身的鉴别诊断实际上在以上的定位诊断和定性诊断中已经作了说明，此处需要讨论的主要是跟神经系统其它部位病变时的鉴别诊断。
(一)与脑部病变的鉴别诊断：脊髓病变时主要出现肢体的感觉与运动障碍，脑部病变时同样也常见到肢体感觉和运动的障碍，但二者的分布情况不同。脊髓病变时的运动障碍主要表现为四肢瘫或截瘫，感觉障碍则起自脊髓某一水平以下。即其运动和感觉障碍极大多数表现为双侧性的。而脑部病变时运动和感觉障碍则在病灶的对侧半身，亦即偏侧性的，还包括颅神经。双侧脑部病变时其感觉和运动障碍可遍及身体两侧。而脊髓的病变绝对不会造成颅神经的麻痹，也只有高颈位的病变当损害了三叉神经脊髓柬核时才会引起面部的痛、温觉障碍。脊髓半侧损害时虽可造成一侧上下肢或下肢的上运动神经元性瘫痪，但对侧肢体还会有感觉障碍，脊髓病变时偶然可有单肢的瘫痪，主要在下肢，脑部病变时也可见到，此时即需作一些辅助检查如CT、MRI、脑电图等以排除脑部病变的可能。双侧中央前、后回上部的病变也会造成双下肢的截瘫、感觉及括约肌障碍，颇似胸段脊髓的病变。脑部的一些辅助检查即可发现病变，如伴有癫痫发作即支持脑部的病变，有些疾病脑及脊髓同时受侵，此时对病变部位更需进行仔细的分析。
脊髓病变时可出现共济失调，一是脊髓小脑束病变引起的小脑性共济失调，一是后索病变时由于深感觉障碍而引起的感觉性共济失调，这主要见于变性疾病，两侧基本上是对称性的，但脊髓病变引起的小脑性共济失调症状均较轻，而小脑病变引起的共济失调则较重，甚至很严重。脑干的内侧丘系及丘脑外侧核病变时亦可引起感觉性共济失调，但通常均为偏侧性的，而且还常伴有脑部病变的其它症状，脊髓病变引起的感觉性共济通常表现在以下肢为主，而且还常伴有脊髓病变的一些症状，因此脊髓和脑部病变引起的共济失调在临床表现上是可以鉴别的。
(二)与周围神经病变的鉴别诊断：周围神经包括神经根、神经干及末梢神经，这些部位病变时可以引起下运动神经元性瘫痪、感觉障碍及植物神经症状。脊髓病变时同样也会引起这几方面的症状，因此需要注意鉴别。急性起病的脊髓前角灰质炎只引起部分肢体或肌组的下运动神经元性瘫痪，而且有全身感染症状，脑脊液检查有血细胞数增多，主要在婴幼儿期发病；而感染变态反应性多发性神经根神经炎则造成全身广泛性瘫痪，两侧基本是对称性的，全身性感染症状少见，脑脊液检查蛋白常显著增高，任何年龄均可发病，青壮年更多见。故此两种病是可以鉴别的。有些周围神经病是慢性发展的，包括慢性发展的格林一巴利综合征，要注意跟慢性脊髓前角病变如进行性脊髓性肌萎缩鉴别。周围神经病多伴有感觉症状，如为慢性格林一巴利综合征，脑脊液蛋白增高明显，周围神经病肌电图检查主要是神经传导速度减慢，而慢性脊髓前角病变常有肌束震颤，无感觉障碍，脑脊液蛋白不升高，肌电图检查呈前角病变特点，有巨大电位，神经传导速度减慢不明显。在这些方面二者有所不同。周围神经病变的感觉障碍的分布为呈根型、干型或末梢型．疼痛常为一重要症状，表现为自发性疼痛，并有压痛及牵拉肢体时疼痛加重，一切感觉均受累；脊髓病变时的感觉障碍主要呈传导束性，常为分离性感觉障碍。脊髓后角产生病变时的感觉障碍与后根病变时的分布相似，如为刺激性病变亦会产生疼痛，但通常不及后根病变严重，总的说脊髓病变引起的自发性疼痛少见，无肢体压痛，牵拉肢体时不引起疼痛。脊髓病变不会引起多发性末梢神经炎型的感觉障碍。
(三)与肌肉病变的鉴别：进行性肌营养不良、多发性肌炎、周期性麻痹及重症肌无力等肌肉病均会引起肢体的瘫痪，这些疾病有时需要跟脊髓疾病鉴别。进行性肌营养的肌萎缩分布有一定范围，有时有肌肉的假肥大，无肌束震颤，有些为家族性遗传性发病，肌电图检查呈肌原性损害。多发性肌炎多呈慢性病程，肢体近端受累较重，有些有疼痛症状，肌无力及萎缩均可很严重，血沉常增快，血清中CPK、GOT等在急性期未予治疗的病例常增高，肌电图检查可呈肌原性或神经原性损害，肌肉活检可助确诊。周期性麻痹为发作性肌无力，与血清低钾有关，在发作时检查血钾可见减低，心电图检查为低钾
表现。重症肌无力可呈全身性的肌无力，隐袭起病，活动后无力加重，休息后减轻，应 用抗胆碱脂酶药物能使症状改善，肌电图检查正常，只是当持续用力收缩时，运动单位
电位的波幅呈进行性衰减。以上数病的临床表现与实验室检查均各有其特点，根据这些 较易和脊髓病变引起的下运动神经元瘫痪鉴别。 |
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