失眠是指患者自诉的睡眠发生和(或)维持的障碍，致使睡眠短失，睡眠的质和量不能满足个体的生理需要；加之对失眠所持心态的影响，导致白日产生瞌睡、萎靡和一系列大脑功能失调症状，使白日工作能力减退。它是除疼痛以外最常见的临床症状。据美国调查，估计失眠人数占人口的30％～50％，为4000万～6000万人。每日需要的睡眠时间，因时代、环境和年龄而异。美国20世纪90年代末上百万人的调查表明，成人每日睡眠7h左右，较19世纪缩短了2h。就总体而言，成人每日睡眠至少应有 6.5h，而青少年的睡眠应有9h或更多。此外，睡眠质量对健康和自我良好感觉的影响，较睡眠数量更为重要。

　　【病因和发病机理】

　　失眠的原因繁多，总的说来，一方面与本身的易感素质包括个性、性别、年龄和遗传素质等有关，另一方面则与外界的特定条件如生活质量、经济条件、人际关系，睡眠环境、睡眠习惯、精神因素和躯体疾患等有关。发生机理总的说来，是由于脑部产生正常睡眠的部位和功能发生异常，导致睡眠的结构和进程出现紊乱。根据多导睡眠图中脑电图、下颏肌电图和眼动图的表现，表明睡眠是由非快速眼动(NREM)和快速眼动(REM)两种时相形成的周期所组成。就寝后经过入睡潜伏期，先进入NREM睡眠，由浅入深分为S1～S4 4个时期，再由深变浅，通常在S2进入REM睡眠。正常成人共3～6个周期，每个周期约90min。成人各期睡眠比例大致为：S1占5％～10％，S2占50％，S3～S4(为深睡)占20％，REM睡眠占20％～25％。NREM睡眠是脑的活动相对静止阶段，保证了脑和躯体能量的恢复与生长发育的需要；REM睡眠是脑的活动高度活跃阶段，与脑功能的发育、保持及梦境的形成密切有关。两种睡眠的构成和比例，既保证了大脑和机体功能的恢复，贮备了能量，又使脑的功能得到保持和发展，从而使觉醒时大脑发挥最佳作用。20岁以后随着年龄增加，S3～S4深睡开始减少，代之以S2睡眠，70岁以上的健康老人可以无深睡。REM睡眠比例则在60岁以后略有减少，从20％～25％减少到18％。

　　睡眠的进程主要表现于下列方面：①入睡潜伏期；②觉醒次数和时间；③醒起时间；④睡眠总时间：常以睡眠效率表示，即睡眠总时间与记录时间之比。

　　睡眠结构及睡眠进程各项指标的异常，是诊断失眠和评价睡眠质量客观的和量化的依据。

　　【临床表现】

　　失眠可分为入睡性、睡眠维持性和早醒性 3种。具体表现为入睡困难、睡眠表浅、频繁觉醒、反复的躯体活动等睡眠不宁现象，或多梦和早醒，一般常合并发生。多导睡眠图上通常可参考以下客观的和量化的标准：①入睡困难：入睡潜伏期＞30min。②睡眠维持困难：包括醒次增多(觉醒时间＞40min或＞5min的次数多于2次)和睡眠各期比例失调。其中S3～S4睡眠＜10％或REM睡眠＜20％均表明睡眠表浅。③早醒：较平素正常的醒来时间提前＞30min。④睡眠不足：全夜总睡眠时间不足6.5h，睡眠效率可以作为参考，一般成人以＜80％(老年人 ＜65％，儿童＜90％＝为标准。至于REM睡眠也是评价睡眠质量的重要指标，其潜伏期(即入睡后首次出现REM睡眠的时间)的长短、次数和比例可提示失眠的某些病因。失眠的病程可笼统地分为一过性(偶尔一次发生)、短期(数周至半年内)和慢性(半年以上经常性)失眠三种。不同的病程和表现，病因不尽相同。

　　慢性失眠患者，由于长期睡眠不足，白日常发生不同程度的症状。

　　(1)晨醒后无精力恢复的感觉，乏困无力，甚或频频瞌睡。

　　(2)由于瞌睡和脑功能的直接受累，各种高级神经活动如注意力、思维言语能力、记忆力及对环境变化的应变能力和迅速反应能力等，均不同程度地受到影响。

　　(3)情绪焦虑、急躁甚至悲观抑郁。

　　(4)免疫机理--神经内分泌功能失调，加重原有疾病，影响整个身心健康，在青少年中还影响生长发育。

　　【诊断】

　　失眠的诊断当前主要依靠患者的详细病史。但应当指出，由于慢性失眠患者警觉性较高，加之浅睡特别是S1睡眠比例较多，常判断不清入睡与觉醒的界限；更由于受情绪焦虑的影响，对失眠特别是入睡困难和睡眠时间不足常有夸大，即使服用安眠药睡眠改善后，仍感失眠；甚至有个别患者极度夸大失眠的严重情况，但客观检查睡眠完全正常者，称为"假性失眠"。因此，对原因不明或久治不愈的失眠进行核实十分必要，有条件时，应进行多导睡眠图检查。为避免实验室环境对睡眠的影响，还最好使用便携式检查仪，在原有的睡眠环境下检查，或在实验室连续检查两夜，第一夜用以适应实验室环境。

　　【鉴别诊断】

　　失眠主要须与某些醒-眠节律失调鉴别，以睡眠时相延迟综合征较为多见。醒-眠节律失调也有被误认为白日过度瞌睡者。

　　1.睡眠时相延迟综合征 整个睡眠周期较正常人延迟，如须至午夜以后才能入睡，次日午后始醒，睡眠结构和进程多基本正常。本病常被误为入睡困难性失眠，但服用正常剂量的安眠药无助于患者在常人入睡时间入睡，只能增加白日的瞌睡和不适。多见于男性青年，原因包括遗传因素、长期夜间工作形成的生活习惯、颅脑外伤、精神疾病及心理社会因素等。

　　2.睡眠时相提前综合征 整个睡眠周期较正常人提前，如晚上最晚不超过9点必须入睡，而在半夜或凌晨醒转，睡眠结构和进程正常，常被误为早醒性失眠。系先天性醒。眠节律异常所致。

　　3.非24h醒-眠综合征 醒-眠节律以一昼夜25～26h甚至27h以上为基础，患者在常人入睡时间时，还未进入睡眠周期而入睡困难。可见于脑部病变如老年性痴呆、脑发育异常、颅脑外伤、下丘脑病变、部分全盲者和长期卧床患者等。

　　4.不规则醒-眠节律 入睡和觉醒时间变化不定，24h内至少有3次时间不足的睡眠，但总睡眠时间与年龄相符。病因同上。

　　5.睡眠过短者 生来对睡眠时间的需要较常人为短者，每日睡眠时间不足同龄常人的70％或更少，入睡潜伏期较短，入睡后几乎中间不醒，S3～S4期深睡总量与正常同龄人相同，白日多次小睡试验正常。主要见于男性，有家族史倾向，即使有条件和自己希望多睡时也按时醒转。常在青春早期就显现症状，患者除有轻躁狂性格倾向外，身体健康，白日无瞌睡等不适，也未发现与寿命有明确关系。常为了增加睡眠而错误地应用安眠药。

　　　　　　　　　　　　　　　第二节 病 因

　　造成失眠的主要疾病如下：

　　1.心理行为障碍引起的失眠：

　　①调整性失眠；

　　②心理生理性失眠；

　　③习惯不良性失眠；

　　④强制性失眠；

　　⑤入睡条件性失眠；

　　⑥睡眠感知错误。

　　2.环境性失眠；

　　3.精神疾病引起的失眠：

　　①神经症引起的失眠；

　　②抑郁症失眠；

　　③精神分裂症失眠。

　　4.神经系统疾病引起的失眠：

　　①脑外伤；

　　②脑变性病变；

　　③痴呆等。

　　5.躯体疾病引起的失眠；
　　
　　6.醒-眠节律失调性失眠：

　　①时差综合征；

　　②轮班性失眠。

　　7.药物引起的失眠：

　　①安眠药依赖性失眠；

　　②乙醇依赖性失眠。

　　8.老年期失眠；

　　9.各种睡眠疾病伴随的失眠：

　　①睡眠呼吸障碍；

　　②睡眠胃食道反流；

　　③夜间心肌缺血

　　④REM睡眠窦性停博；

　　⑤睡眠异常吞咽综合征；

　　⑥睡眠喉痉挛

　　⑦睡眠期不自主运动；

　　⑧睡眠期精神运动障碍；

　　⑨睡眠阴茎勃起疼痛。