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| 第一节 多发性硬化 |
多发性硬化(multiple sclerosis)从临床或病理上可分为五种亚型：经典型(charcot type)；急性型(acute type)；视神经脊髓炎(devic type or neuromyelitis optica)；弥散性硬化(schilder type or diffuse sclerosis)；同心圆性硬化(concentric sclerosis or balo type)。
一、病因
迄今尚未明确，多数学者认为系一种变态反应疾病，环境可能亦起一定作用，如此病在西欧、北美的发病较亚洲及热带地区为高。有些日本学者认为在日本及亚洲的患者急性病程较西欧、北美为高。近来发现髓鞘蛋白起抗原作用。长期以来人们无法制造多发性硬化的动物模型，但最近有些学者用很大剂量抗原加佐剂，则能形成一种症状较轻，而病程较长的模型，可有缓解和复发。在组织改变方面极似多发性硬化，所以肯定也是一种变态反应疾病。其过敏原可也为髓鞘碱性蛋白，有力地说明此病系一种变态反应病。
二、病理变化
肉眼观察：蛛网膜变厚并与脑有粘连。脑常有凹陷区域，有时可有普遍萎缩。脊髓常呈灰色节段性萎缩。视神经亦有萎缩及变灰。脑冠状切面常现脑室系统扩大，脑白质有大小不一，形态各异的灰色斑块，边缘清楚。早期常为灰红色，质较正常组织为软，可能略为突出；晚期常为半透明的灰色斑块（脱髓鞘）与正常灰质颜色相似。质较正常为硬(在未固定的标本上易于试出)，可能系星形胶质细胞增生或胶样性变的缘故。硬化的名称因此而来。病灶虽可发生于大脑、小脑及脑干任何部位，但以白质尤其以脑室系统周围为著。如侧脑室前角外侧部，即胼胝体与尾状核之间的间质。小脑的病灶多在白质(齿状核附近)。脑干亦常有病变。应该注意的是，脑内病灶虽很大，它只限于白质，不但不侵犯灰质而且也不破坏白质的弓状纤维(arcuate fibre or U—fibre)，这一点与白质脑营养不良相似。另外值得重视的是，在同一冠状切面，一侧可见灰色的脱鞘斑块，另一侧见到同心圆的斑块。这说明多发性硬化包含了同心圆硬化，而同心圆硬化不可能成为独立疾病。另一点应该提一下的是国内所见的尸检材料不多，但根据报告的资料来看，软斑块较硬斑块多，说明急性比慢性多。根据日本的资料，急性远比慢性多，因此他们称日本的多发性硬化为亚洲型。我国处于亚洲，我们的尸检材料虽少，绝大多也为急性坏死灶，但结合日本的经验，我国的多发性硬化是否亦可称为亚洲型。脊髓病灶可能发生于任何一个节段，横切面观察时，常发现在脊髓的中间而使正常所见的H型的灰质不存在，这是因为病灶从中央管附近逐渐向外扩散，不论灰质及白质皆可波及。病灶的多少及大小，在不同的标本中各异，有时较少，有时可以很多。大者直径为1～2cm，小者常不易为肉眼所发现。视神经及视束交叉可能有局部病灶或全部受损而后萎缩变硬，切面为黄或灰色。
显微镜观察：可分为急性与慢性两种。急性病灶常现皮质下白质大片脱髓鞘坏死，灶内有大量格子细胞，多集中于血管附近。小血管可有充血和少量环状出血，有些血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润，偶见中性多形核白细胞。灶内一般无增生的星形胶质细胞，少突胶质细胞均已坏变而消失，周边可见肥胖星形胶质细胞和水肿，弓状纤维则保存完整，此为严重早期损害病变，这种改变则较常见。慢性病灶往往表现脑结构完整，用髓鞘染色法如Loye或Weil可见髓鞘有不同程度的脱失，也就是说轻者只是部分髓鞘脱失或变薄，重者可能为完全脱失。用嗜银染法如Bodian可见病灶内的轴索出现各种改变：着色变浅或特别暗，可变细，增粗或肿胀，亦可为断裂或球状，严重时呈小碎块状或颗粒状。一般说来，凡髓鞘有改变时轴索多少亦有改变，并非如过去认为在早期只有髓鞘变性而无轴索改变。不过轴索的改变往往较髓鞘为轻，常可恢复。胶质细胞的改变亦很显著。小胶质大量增生，吞噬髓鞘的破坏产物类脂及中性脂肪而形成格子细胞，在白质内脱髓鞘的病灶周围聚集。另外，格子细胞亦多见于血管周围，其中一部分即来自血管外膜细胞。星形胶质细胞亦大量增生，有的呈肥胖星形胶质细胞。有些星形胶质细胞的核变大而为泡状单核，一般的染色下原浆不着色，此为AlzheimerⅡ型细胞，与在肝豆状核变性脑内的Ⅱ型无异，说明Alzheimer细胞并非肝豆状核变性所特有，任何慢性脑组织损坏都可引起此种星形胶质细胞的增生。晚期格子细胞及星形胶质细胞皆消失，只剩少数纤维性星形胶质细胞及许多胶质纤维，即瘢痕组织。这种胶质增生，因出现缓慢，又在轴索之间，常平行排列，称同形胶样改变。间叶组织亦参与此病变过程，病灶中血管周围往往有淋巴细胞和浆细胞浸润。蛛网膜下腔亦有淋巴细胞、浆细胞及大单核细胞，晚期大量胶原纤维增生，使蛛网膜变厚，并可出现与软脑膜粘连。神经细胞的改变较轻，多为轴索变性的后果，表现为尼氏体溶解或脂肪变性，偶尔细胞可以消失。脊髓内的灰质则不同，随着病灶的扩大，神经细胞亦受累。脑神经及周围神经常受累，主要改变为脱髓鞘，偶亦有血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润。
三、病变与临床的关系
根据不同部位的病灶，出现各异症状。若脱髓鞘斑块在视神经远端，则出现一侧或双侧视神经炎，患者诉一侧或双侧视力减低，检查视乳头轻微突起，边缘不清，瞳孔对光反应消失。时间久后视乳头变为苍白，边缘整齐，但乳头内血管周围有白色陈旧渗出物，这种乳头改变为继发性神经萎缩(视神经乳头水肿的结局也与此相同，亦称为继发性萎缩，不过都是双侧)。如斑块位于视神经近端(在视束交叉附近)，时间久了引起神经乳头苍白，边缘清楚乳头内动脉变细，周围并无渗出物，严重时乳头内可见筛板(这是因神经纤维消失而使筛板暴露出来)。这种改变称为原发性神经萎缩。众所周知，所谓原发性是指原因不明的疾病，但对视神经萎缩的两种命名乃起始于眼科专家，当时他们可能不了解情况，认为原发性的萎缩的原因不明而后得出这个名词。现在我们深知，同样脱髓鞘斑块在远端引起继发性萎缩，在近端为原发性。但是我们神经科医生也沿用此名词，但意义不同，继发性意味着病灶接近眼球，原发的病灶在视神经的近端(如垂体瘤)在视束交叉，垂体瘤压迫视束交叉亦可引起双侧原发性萎缩。
若斑块在脊髓则引起横贯损害的症状，由于病灶从脊髓中心向周围扩散，早期不累及脊髓视丘侧束及后根(髓内病灶)，故无疼痛的主诉，亦无束带感的主诉。神经检查确定节段后，磁共振往往可以发现病灶。
若斑块在小脑，可能出现吟诵语言、运动性震颤及注视性眼颤，这三者曾为法国神经科名医师建议为多发性硬化的三联症，但后来很少发现。
若斑块在双侧枕叶的白质，则出现皮质性失明，其特点为患儿(弥散硬化多发生在儿童)虽然失明，但眼底仍为正常，对光反应亦正常。CT或磁共振则表现双侧枕叶有病灶。在临床出现这样的患儿必须先考虑为肾上腺白质营养不良(最近国际文献说明此病远较弥散硬化为多)，所以应检查血钠、钾及空腹血糖，以及肾上腺皮质功能。更重要的是测定血内的最长脂肪酸，因此病往往出现神经系统的症状，而无肾上腺功能缺如的根据。
若在大脑的白质，可能出现智能障碍，强哭强笑等症状，一般说来这些症状多在晚期。
总的说来，多发性硬化除了弥散性硬化有它的特点：发生多在儿童，极为少见。其实发生在成人尤其女性偶然亦可出现。其他亚型都不值得区分。同心圆型乃病理诊断，临床上并无特征。多发性硬化的特点为多发的病灶乃缓解复发而形成，似乎是不同的亚型。一例患者为年轻的女性，最初患视神经炎，单侧或双侧，眼科医生因她并无其他神经系统的症状，故诊为原发性视神经炎，经诊治后可能好转，经过一两年后视神经炎复发伴痉挛性瘫痪，乃转给神经科医师，遂诊断视神经脊髓炎(neuromyelitis optica or devic’s disease)。所谓视神经脊髓炎，首发症状可能视神经，可能为脊髓，亦可能为两者同时出现，这种情况可维持较长的时间。其实在过去所谓视神经脊髓炎追踪久了就会发现，其他部位如大脑、脑干或小脑受累的症状而改变诊断为多发性硬化。在过去虽然临床表现为视神经脊髓炎，但到了尸检则可发现其他部位的病灶。近来有了CT及磁共振这些新方法，可以在其他部位发现病灶，很早就改变了早期诊断。这样我们可以说，在中国多发性硬化以急性为主，包括所有的亚型，甚至弥散硬化。从临床的角度来看，没有必要分各种亚型。
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