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| 第三节 视神经脊髓炎 |
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)又称Devic disease或Devic’s syndrome，是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性中枢神经系统脱髓鞘疾病。
19世纪末，Devic复习了6例病例，并且描述了一例先有视力障碍，继而出现肢体瘫痪死亡后尸检显示双侧视神经炎和弥散性脊髓炎病理改变的病例，他将NMO的临床特征具体化为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎，从而以他名字命名视神经脊髓炎。20世纪初又有不少学者报道类似病例，直至20世纪60年代，亚洲国家的一些学者尤其是日本、中国，在研究多发性硬化(MS)的病例中发现了本国的视神经脊髓炎发病率较高，并且明显高于欧美国家。至20世纪80年代末，我国视神经脊髓炎的病例报道已超过250例。
【病因和发病机制】
NMO的病因、发病机制仍然不清。虽然目前普遍认为NMO是MS的一个亚型，但其是否为一独立的疾病仍有争议。约有25％MS患者的初始症状为突然发生的球后视神经炎(optic neuritis，ON)，临床可以自然缓解或进行性加重。东方人MS患者以视神经和脊髓损害最常见，而西方人则以脑干病损为主，这可能是遗传和种族差异所致在报道的视神经脊髓炎病例中，约有1/3病例发病前有非特异性感染史，少数病例近期有分娩史，个别病例与红斑狼疮和肺结核有关。Wingerchuk等(1999)描述了71例NMO患者的人口统计学、疾病谱、临床索引事件即视神经炎和脊髓炎的特点、CSF和血清学的研究、神经影像学MRI的特征和长期病程的评估，认为NMO的临床经过、实验室和神经影像学特点均提示与MS不同，复发型视神经炎和脊髓炎患者可患NMO，而不是MS；NMO患者普遍存在的自身抗体与结缔组织病有密切的相关性，复发性脊髓炎偶可伴发红斑狼疮、混合性结缔组织病、抗磷脂抗体综合征等提示存在B细胞自身免疫缺陷。视神经脊髓炎患者对患病的易感性可能与组织相容性抗原(HLA)型别有关。
【病理】
视神经脊髓炎的病理改变为神经纤维脱髓鞘。视神经损害主要累及视神经和视交叉，脊髓损害好发于胸段和颈段(以上胸段及下颈段多见)。大体观察：病变区白质内可见有多数散在灰色病灶，脊髓病损区肿胀、充血、软化甚至空洞形成，脊髓软膜有不同程度的浑浊、增厚。镜下观察：病灶处血管周围炎症反应明显，有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，伴有格子细胞反应。髓鞘脱失严重，病灶可以逐渐融合成片，形成大的斑块。严重时，急性炎症变破坏组织，导致坏死与空洞形成，甚至可能侵及脊髓的灰质，使脊髓病变区内灰白质界线不清。胶质细胞增生和星形细胞反应不很明显。视神经脊髓炎与多发性硬化比较，其病变范围较为局限，一般仅限于视神经和脊髓。
【临床表现】
患者发病年龄为5～60岁，平均21～41岁，以青少年为多；两性患病差异不大。
一、起病形式
急性起病患者可以在数小时或数日内出现脊髓或眼部症状，病情进展迅速。亚急性起病者症状在1～2个月内达高峰，少数患者呈慢性起病。
二、发病诱因
国内病例统计(李作汉等，1982)，一部分患者在发病前有一定诱因，包括低热、头痛、上呼吸道感染、腹泻、分娩及情绪因素等。
三、眼部征象
多数患者先发生眼部症状。双眼可以同时出现症状，也可以先一侧出现间隔数日或数周后再发展到另一侧，少数经数月或1年以上另眼才被累及，仅有单眼受累者很少。约1/8的患者可以有反复发作。有视力障碍者多起病较急，并有缓解-复发的特点。
发病早期病人感觉眼睛疼痛，尤以眼球转动时或受压时疼痛明显，或有诉说前额部疼痛，同时伴有视力模糊。部分急性发病者可以在几小时或几天内视力完全丧失。
眼底改变一般出现两种情况①视盘炎改变，早期为视盘水肿，视盘边界不同程度的模糊伴静脉充盈，后期出现继发性视神经萎缩；②球后视神经炎改变，早期视盘正常(可能是病变距视盘较远，仅呈现球后视神经炎眼底改变)，但连续进行眼底检查可在约半数患者中发现视神经乳头有肿胀或水肿(视盘炎)的证据。后期表现为原发性视神经萎缩。视盘炎伴有严重的急性视力丧失，可以此与颅内压增高的视盘水肿相区别。视力减退或失明虽较严重，但多数患者可望在数日数周中有明显好转。瞳孔对光反射减弱仅见于明显视力减退的病例，但在自然光线下瞳孔不会散大。
视野改变通常可以出现中心暗点，视野向心性缩小，也可发生其他不同的视野缺损，如偏盲或象限盲等，有时甚至为全盲。
四、脊髓征象
临床常见的脊髓体征是不对称和不完全的，多呈现播散性脊髓炎、不完全横贯性脊髓半离断或上升性脊髓炎的征象。临床特征为快速进展的(数小时或数天)下肢轻瘫、躯干部的感觉平面、括约肌功能障碍和双侧Babinski征等。下肢进行性无力，早期腱反射减弱，后期出现锥体束征和病理反射。可以出现背痛、肩痛，放射至上臂和胸部，也可以有感觉异常，感觉平面可达中胸段。若病变在颈髓，常出现Lhermitte征，痛性痉挛发作，个别病例合并Horner征。括约肌障碍一般与肢体瘫痪同时发生，早期表现为尿储留，以后可以转为尿失禁。大多数病人的括约肌功能恢复与肢体瘫痪的好转相一致。视神经与脊髓症状多先后发生，也有同时出现，二者出现的间隔时间可为数天、数周、数月或数年。
【辅助检查】
一、实验室检查
NMO患者具有MS患者CSF的类似特点，CSF的压力与外观一般正常。脊髓病变发作期，单相病程和复发型患者约半数病例CSF中的白细胞增高，但通常不超过100×106/L，分类中以淋巴细胞和单核细胞为主。个别病例白细胞超过300×106/L。CSF生化检查糖和氯化物含量一般正常，蛋白质含量正常或轻度增高。部分病例免疫球蛋白(IgA、IgG)含量有增高，蛋白质电泳检查出现寡克隆区带。个别病例脊髓肿胀或伴有蛛网膜炎时，出现椎管不完全梗阻，此时CSF中蛋白质含量可能有明显的升高，可以高达数g/L。
二、电生理学检查
大部分病例视觉诱发电位异常，表现为P100潜伏期的延长及波幅降低。躯体感觉诱发电位有可能发现临床下的病灶。
脑电图的改变临床报道的不多，但Kuroiwa(1985)认为脑电图改变是很常见的，大多数是非特异性和非发作性的。
三、CT和MRI检查
由于CT对本病的分辨率低，且不能做矢状面扫描，显示病灶效果不佳，临床报道很少。MRI在一定程度上能清楚地显示出脊髓内脱髓鞘病灶，一般表现为长T1(低信号)、长T2(高信号)影像，矢状面可以显示出病灶上、下界限，横切面显示病灶以背侧、外侧多见。视神经炎发病2周内，多数患者可见视神经增强。复发型患者在一次脊髓炎发作后8周内做脊髓MRI检查，异常率为94％，复检查的脊髓纵向融合病变超过3个或以上脊柱节段发生率是88％，通常为6～10个节段。脊髓肿胀和Gadolinum强化也较常见，各为50％和64％。脊髓MRI追踪观察发现约20％患者发展为局部脊髓萎缩(Wingerchuk等，1999)。
【诊断和鉴别诊断】
一、诊断
急性或亚急性起病，病前常有呼吸道或消化道的感染病史；相继出现或同时出现视神经和脊髓症状，并不伴有其他中枢神经系统体征；MRI显示的视神经和脊髓病灶、CSF—IgG指数增高和寡克隆带、视觉及体感诱发电位和活检证明脱髓鞘病灶均为重要的辅助诊断指标。
二、鉴别诊断
(一)急性视神经炎
包括视盘炎和球后视神经炎。部分病例由于感染引起。视神经的损害症状与视神经脊髓炎表现大致相同，但无脊髓症状。对复发性的急性视神经炎要注意观察有无脊髓症状，以区别间隔期较长的视神经脊髓炎。
(二)急性脊髓炎
急性脊髓炎的临床表现与本病的脊髓症状基本相同，但是起病更急，瘫痪更重，最主要的是病程无缓解复发，无视神经受损的表现。
(三)急性播散性脑脊髓炎和急性出血性白质脑炎
多在感染或接种后出现，病势严重，出现全脑症状和脊髓症状，与视神经脊髓炎鉴别较容易。
(四)亚急性脊髓视神经病
多见于小儿，临床表现为腹痛、下痢等腹部症状，有肢体无力和视力下降，但以感觉异常为主，无反复发作，CSF也无明显改变。
(五)多发性硬化
临床表现以散在多灶病损的症状和体征为主，肢体瘫痪形式不定，不但有眼底的改变，还有眼肌麻痹、共济失调等脑干、小脑症状；病程缓解复发常伴有新发病灶。MRI所见对NMO与MS鉴别很有意义。高达90％以上MS患者CSF存在寡克隆带，但NMO患者不常见。NMO患者初期头部MRI多为正常或非特异性表现(Fazekas等，1994)，而复发-缓解型MS患者MRI异常发现率高。NMO患者的脊髓纵向融合病变超过3个或以上脊柱节段，而MS的脊髓病变极少超过1个脊柱节段(Kidd等，1993；Thielen等，1996)。脊髓肿胀和Gadolinium强化在NMO也较常见。
【治疗】
1.NMO的治疗可参照多发性硬化 近年来NMO主要的治疗是大剂量皮质类固醇，如甲泼尼龙500～1000mg，静脉滴注，每日一次，连用3～5天，继之以大剂量泼尼松口服，对终止或缩短NMO的恶化是有效的。鞘内用泼尼松的疗效仍有争议，目前不推荐这种治疗。氢化可的松、地塞米松静脉滴注，急性期可以减轻病势或阻止病情发展；肌肉注射ACTH可以加快疾病的恢复过程。环磷酰胺、硫唑嘌呤等细胞毒性药物在上述药物治疗效果不满意时可以合并应用。肾上腺皮质激素的大量使用，可以使肌体免疫功能低下，继发各种感染、血糖增高、骨质疏松及精神症状等，合并环磷酰胺等药物治疗时更要注意肝、肾功能以及骨髓抑制。
2.免疫增强剂治疗 常用的药物有转移因子、干扰素等。应用免疫增强剂目的是为了纠正病人的异常免疫结构和功能，其疗效有待进一步观察。
3.皮质类固醇治疗无反应者，经血浆置换有望使症状改善。
【病程和预后】
30％～40％的视神经脊髓炎病例有缓解、复发的病程，临床上将视神经脊髓炎的病程大致分为三种情况。
1.急性或亚急性起病，病情持续发展到一定节段后停止，留有后遗症或危重直至死亡也无缓解。
2.急性或亚急性起病，病程中有缓解与复发，复发时症状再度加重，此种情况最多见。
3.急性或亚急性起病，少数病人慢性起病，病程中有缓解，不再复发，可以留有不同程度的后遗症或完全恢复。
普遍认为NMO临床表现要比MS严重(Trojano等，1995)，MS病人发作后常进入缓解期或缓慢进展期，NMO病人多因一连串的发作而加剧。复发型NMO预后比MS相对要差。大多数复发型患者以阶梯式进展方式发生严重的残疾，1/3患者死于呼吸衰竭，死亡原因多与脊髓炎的严重程度及脊髓损害平面在高颈位引起呼吸麻痹，并发感染有关。
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