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| 第四节 同心圆硬化 |
同心圆硬化又称Balos病，是一种原发大脑白质的脱髓鞘性疾病，其病理特征性改变是病变区髓鞘脱失带与髓鞘相对正常带呈同心圆性层状交替排列，尤如树木的年轮、大理石的花纹或洋葱样排列，这种同心圆病灶仅仅累及深层白质，不影响灰质。临床上青壮年多见，急性或亚急性进展型起病，病程短，存活时间多为几周至数年。可以出现各种各样的脑部症状和体征，其中以精神症状多见。由此可见本病的临床表现无特异性，故以往患者生前难以诊断，往往只有通过死后尸解，才能从病理确诊。但是目前磁共振技术突飞猛进地发展，不仅从形态上能够显示出与其病理组织改变一致的同心圆病灶，而且通过磁共振波谱分析(MRS)及其代谢影像(MRSI)能测定病灶区的化学物质，进一步证实病变为一脱髓鞘病灶。目前，磁共振检查是生前诊断本病的惟一重要手段。
【历史】
同心圆硬化至今已有近100年的历史。早在1906年Marburg首先报道了一例30岁女性的病人，称之为轴周性硬化性脑炎，1928年Balo报道一例23岁男性病人，根据病理所见称之为同心圆轴周性硬化性脑炎。他描述道：“这是一种选择性独立的脑白质疾病，病理特点为大小不一的同心圆病灶，小如小扁豆，大如鸽子蛋；在这种同心圆病灶中，正常白质层和髓鞘脱失的白质层均匀一致环状交替排列，髓鞘破坏脱失区，轴索保持完整，随着髓鞘的破坏神经胶质增生，血管周围有炎症性改变”。以后1933年Hallervordom和spatz相继报道了2例，正式命名为同心圆硬化。据统计全世界1970年前共报道了40例同心圆性硬化。1980年国内林世和首次报道了此病，从此引起国内同行的注意，迄今国内共报道16例。
【病因与发病机制】
以往所有的报道一致认为Balos病的这种同心圆病灶是一种特殊类型的脱髓鞘病变，但关于解释本病同心圆病灶的病因与发病机制，目前仍不清楚，早期许多学者通过尸解后的病理得出一些假说。①Balo(1928年)认为可能存在一种溶髓磷脂物质，经过血管和脑室内液侵犯中枢神经系统的白质，引起脱髓鞘反应。②Campbell(1938年)发现在脑内小动脉阻塞造成的软化灶旁出现这种脱髓鞘病变，因此推测与软化灶的皱缩引起的循环障碍有关。③Courville(1970年)认为这种同心圆病灶是多发性硬化的病灶产生的脂质颗粒栓塞微血管，引起微血管坏死所致。④Hallervordom、spatz和Behr(1950年)认为可能与病毒感染有关，这种病毒的活性被抗体周期性抑制，所以产生同心圆病灶。
近年来，许多学者用MRI来研究这种同心圆病灶，1994年Gharagozloo和Coworker对Balos病的MRI和病理相关性进行研究，发现同心圆病灶在T1加权像上是低密度和等密度交互排列的环，在T2加权像上是高密度和等密度交互排列的环。这种低密度和高密度环与苍白的脱髓鞘白质区域是一致的，等密度环代表髓鞘相对保存的白质。1999年Chen CJ等进一步用MRI来研究同心圆的演变规律，发现增强扫描时，在T1和T2加权像相上的等密度区会出现增强带，增强代表一种炎症性反应，于是Chen CJ等推测一种新的同心圆硬化的机制，在疾病的最早先有同心圆中心的苍白脱髓鞘病灶，以后其周围出现炎症性的环(T1和T2加权像上的等密度区)并在一定程度上能限制病变的发展，然而这种炎症性屏障并不能阻止病变的发展，病变逐步向外发展形成新的脱髓鞘带和炎症带，从而产生脱髓鞘和相对髓鞘保存交替的同心圆病灶，并进一步推测穿透这种炎症性屏障的原因可能与不同人种的免疫机制有关。
Sekijima等(1997年)对MRI诊断的Balos病进行研究发现病人脑脊液白介素-6和α-肿瘤坏死因子增高，通过免疫吸附血浆置换病情有好转，因此认为本病与体液免疫和细胞介导的免疫有关。
以往许多研究发现解剖上这种同心圆病灶往往和其他多发性硬化病灶同时并存，最近(IannucciG，2000年)一篇文章也显示Balos样病灶和多发性硬化的病灶在同一病人同时存在，并且Balos样病灶随着时间改变会转变为典型的多发性硬化的改变，因此IannucciG等认为Balos病和多发性硬化是同一疾病的不同表现，而不是两个独立的疾病实体。
【病理】
本病特征性病理改变是同心圆病灶，它主要位于大脑白质、脑干、小脑和脊髓很少受累。S SinghChen CJ(1999年)研究发现82％在额、顶叶和半卵圆中心，11％在颞叶，7％在枕叶；大体标本上这种同心圆病灶触之发软，但没有充血和出血，为多个散在、大小不一的圆形或不规则形浅灰或灰黄色软化灶，直径O.2～5cm，呈灰白相间的多层同心圆排列，似树木的年轮、大理石的花纹。镜下，大脑白质中的同心圆样病灶可见髓鞘脱失区与髓鞘相对正常区呈同心圆性层状交互排列；髓鞘脱失区髓鞘崩解、脱失，少突神经胶质细胞明显减少脱失，伴有大量的吞噬细胞和散在的肥胖星形细胞，小血管周围淋巴细胞浸润；这种同心圆病灶中髓鞘保存区初看髓鞘似乎正常实际上电镜下髓鞘均有轻度改变，所以说同心圆的灰白相间排列只不过是髓鞘坏变的程度不同而已。有些病例还可在脑室周围、脑干和小脑同时存在均质性脱髓鞘病灶，因此许多学者认为Balos病是一种多发性硬化的变异型。
【临床表现】
一、年龄和性别
青壮年发病较多，国内自20世纪80年代以来共报道16例，年龄均与之相符，国外报道年龄最小4岁，最大56岁。性别差异，各个报道不一致，国内16例中，男性4例，女性10例，但因报道病例数少，不能反映出差异。
二、起病形式和首发症状
急性或亚急性发病，在过去的描述中没有暴发起病的。多以精神、行为异常起病，也可先有沉默寡言、头疼、头晕、疲乏无力后才出现精神、行为异常症状；也有的病人先表现进行性偏瘫、吞咽困难。
三、症状和体征
本病可以出现各种各样的脑部症状和体征，如进行性偏瘫、吞咽困难、构音不清、缄默、反应迟钝、重复语言及幻觉等，但主要为器质性精神病和肢体瘫痪。查体可见精神症状、失语、偏瘫或四肢瘫，肌张力增高、腱反射亢进和病理征，严重者可以有去皮层状态，晚期常合并肺部感染、泌尿系感染及褥疮等。
四、实验室检查
血、尿、便常规检查均正常；血沉正常或轻度增快；脑脊液常规、生化检查基本正常，个别病例压力稍高，脑脊液中可以有髓鞘蛋白增高，白介素-6、α-肿瘤坏死因子等炎症性因子增高以及寡克隆区带阳性。
脑电图可以出现中、高度弥漫性异常。
多种诱发电位检查可以正常或异常。视觉诱发电位可见一侧或双侧P100延长；短潜伏期脑干诱发电位出现Ⅰ-V、Ⅲ-V波峰间期延长，磁刺激运动诱发电位显示中枢性运动传导时间延长。1995年Louboutin JP用以上多种诱发电位与MRI随访观察用免疫抑制药治疗的Balos病的病人，发现病人的临床、诱发电位与MRI之间有相对密切的关系，随着病情的好转，异常的诱发电位也可转归。
CT扫描显示大脑白质中多个、散在类圆形低密度，但看不见同心圆、大理石或洋葱头状结构，急性活动期病灶在增强扫描时可见强化。
MRI诊断Balos病明显优于CT。在加T1权像上是低密度和等密度交互排列的环，层次分明，共3～5个环；T2加权像上是高密度和等密度交互排列的环；这些等密度环代表髓鞘相对保存的白质，增强扫描时，在T1和T2加权像上的等密度都会出现强化，使得同心圆样改变更加分明；质子密度加权像上类似T2加权像上病灶的改变，但不如T2加权像上密度高。弥散加权像MRI显示这种同心圆病灶不同层次有不同的弥散值；Iannucci G等(2000年)研究弥散加权相MRI显示同心圆的内环弥散值最高=1.295×10-3mm2/s，其次中心灶弥散值=1.234×10-3mm2/s，外环弥散值=1.146×10-3mm2/s，内、外环之间的环弥散值最低=1.099×10-3mm2/s。
【诊断与鉴别诊断】
本病的临床表现无特异性，可以出现各种各样的脑部症状和体征，其中以精神症状多见。因此本病临床上难以与急性脱髓鞘性脑病和病毒性脑炎鉴别，但临床上后者伴体温增高、脑脊液中白细胞数和蛋白含量增高以及CT和MRI显示多见脑灰、白质均有病变。20世纪80年代国内饶明俐曾经总结全国剖检90例散发性脑炎，其中有10例为同心圆硬化。本病的确定诊断需要借助头颅磁共振的全面检查或脑活检。
【治疗】
目前对本病的治疗方面的研究主要集中在调整体内免疫状态上，类固醇激素的应用和免疫吸附血浆置换对本病均有效，在一定程度上能够很好地稳定病情，缓解症状；同时应合并使用神经细胞活化剂。
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