|
|
| 第九节 胼胝体变性 |
慢性酒精中毒可以导致多种神经系统综合征，这可以是酒精中毒的直接结果(如多发性神经病，皮质小脑萎缩)，可以是继发于维生素缺乏(如Wernick脑病，糙皮病)，也可能与急性电解质失衡有关 (如脑桥中央髓鞘溶解症)。而以胼胝体脱髓鞘为主的Marchiafava-Bignami disease(MBD)是慢性酒精中毒的少见并发症。临床上以精神症状改变，癫痫发作和神经系统多灶体征为特点，病因尚不清楚。胼胝体非炎症性脱髓鞘是其主要病理学特征，但中枢神经系统的其他区域也可能受累。MBD首先由Marehiafava和Bignami在1903年描述。由于其非特异性的临床表现，大多数患者均于死后尸解确诊。借助于CT和MRI影像检查有可能早期诊断。在最近的交流会议上，Baron等曾描述了一例MBD，经CT和MRI明确诊断，并获得了完全恢复。我国的首例MBD由宣武医院张通等人于1994年报道。
【病因与发病机制】
病因尚不清楚。本病首先在饮红酒的中老年男性中引起注意。尽管亦见于非酒精中毒患者，但主要的外界因素仍可能是严重的慢性酒精中毒和营养不良。MBD与维生素B12缺乏，毒物中毒可能亦有关联，但目前研究尚无发现。由于本病较多报道见于意大利人而被认为可能存在遗传因素。确切的发病机制尚不肯定。现代影像学出现以前，由于MBD症状、体征的非特异性，本病很少能在死前确诊。全世界经报道的病例达100例以上，但实际上其发病率可能更高。核心的问题是，同样的慢性酒精中毒与不同的个体素质何以会造成特定的中枢或周围神经系统的不同损害，并由此而产生不同的临床症状。
【病理学】
主要表现为胼胝体的脱髓鞘和坏死，但是大脑半球白质和其他半球间连合纤维亦可受累。胼胝体中央部位的损伤最为严重，其腹侧，背侧相对完好。局灶的囊性坏死通常见于膝部，体部，和(或)压部的中心部位。损害首先产生对称性的小病灶，以后扩展并相互融合，变性也可累及前连合、后连合、半卵圆中心、皮质下白质、长连合纤维束、中脑大脑脚，所有这些病灶总是双侧对称。少突胶质细胞数量明显下降，却有大量充满脂质的巨噬细胞。巨噬细胞内充满散在的或聚集的含铁血黄素，可能是受损部位的血管增生或纤维素样坏死，未发现有血栓。此外，本病还可能存在着广泛的生化和代谢改变。
【临床表现与辅助检查】
一、临床表现
可表现为两种主要的临床形式。急性型为严重的意识障碍和广泛的神经系统异常表现，常可导致死亡。慢性型通常隐袭起病，缓慢进展，3～6年内导致死亡，可有少见的持续数日或数周的急性发热，偶尔有些患者可暂时缓解。另外，曾有报道认为：可能存在先有急性神经系统异常发作，随后又转为慢性的中间型患者。最初的症状无特异性，故准确估计发病时间很困难。主要表现为半球间的联系功能障碍，局灶的和弥漫的脑病征象可混合存在，尤其是痴呆。除记忆缺失和精神错乱外，躁狂、类偏执狂和妄想状态也可以出现，抑郁和情感极度淡漠也很典型。虽然MBD中的胼胝体损害可以产生特征性的大脑半球间联系障碍综合征，但正确诊断并不容易，经常需要通过尸检才可以做出。这可能是由于临床神经系统的表现复杂，尤其在急性期。
二、辅助检查
(一)CT表现
急性期主要表现为胼胝体的弥漫性肿胀，密度减低，其中以胼胝体膝部和压部明显。实际上胼胝体体部亦可受累，因CT轴位扫描由于体位所限，体部显示欠佳，影响对胼胝体的整体观察。在急性期及亚急性期病变可有强化，表现为圆形或不规则斑片状，一般在3周以后，即亚急性后期和慢性期，其强化效果减弱或消失。病变的胼胝体部位选择性强化是本病的特点，有利于和其他病变如脑梗死等的鉴别。据文献报道，本病早期CT检查可无异常发现，这方面MRI常表现较高的敏感性。
(二)MRI表现
由于多方位、多序列的检查，有利于对胼胝体的整体观察。特有的良好的软组织分辨率，对胼胝体及相关结构的病理表现可充分的显示，故MRI已成为本病诊断和随访观察的主要检查方法。
急性期胼胝体表现为弥漫性肿胀，T1加权像多为等或稍低信号，T2加权像及PD加权像为高信号，以矢状位显示最为满意。此期做增强扫描可见胼胝体有不同程度强化，呈小灶状或不规则斑片状，系血脑屏障破坏所致。随着病变进展至本病亚急性期和慢性期，胼胝体内可出现坏死、囊变，以膝部及压部表现为著。在膝部和体部常表现为中心夹层状异常信号，类似“三明治”状，其境界清楚，据认为这是本病的特点之一。病理检查证实，病变主要对称性侵及胼胝体的中心层，而背、腹层面的组织结构相对完好。主要的组织学所见为脱髓鞘，少支胶质细胞明显减少，而含脂巨细胞大量增多。有些病例在T2加权像上，偶见胼胝体变性、坏死区内出现极低信号，镜下病理显示含脂巨细胞内可见散在或成堆的含铁血黄素分布，可能为T2异常低信号的病理基础。本病后期可见胼胝体表现整体性萎缩，变性、坏死、囊变区信号特征鲜明并可长期存在。
与MBD相鉴别的主要是累及胼胝体的某些病变，常见的如脑梗死，其中主要的是腔隙性梗死。临床上有时可见单独累及胼胝体的腔隙病灶，一般多位于胼胝体前部，其CT特点在轴位扫描像上常为胼胝体膝部局限性清楚的小点状低密度，其他部位较少见，且因受CT检查体位所限，不易观察。MRI表现为长T1，长T2类圆形小病灶，由于MRI的多轴位检查，病灶多能满意显示。腔隙性梗死的上述所见显然与胼胝体变性急性期弥漫性受累和亚急性、慢性期胼胝体选择性中心层条形异常影像特点迥然不同，如合并有基底节区及脑白质内更多的梗死灶，诊断易于确定。其他较少见的如多发性硬化(MS)，病变也可侵犯胼胝体。MS病变多侵及胼胝体全层，表现为凹凸不平由室管膜下呈小山状突入胼胝体内，以MRI的T2加权像矢状位像观察满意。此外MS病灶主要分布于脑室周边及其周围的脑白质内，极少单独胼胝体受累，故不难鉴别。
【诊断和鉴别诊断】
当老年人尤其是饮酒者出现隐袭进展的痴呆，神经系统的多灶体征，癫痫发作，应考虑存在MBD，CT尤其MRI有助于死前诊断本病。MBD与胼胝体梗死的鉴别可能很困难。但是，选择性累及胼胝体全长(与大脑前动脉和大脑后动脉供血均有关)和限于中央部位的囊性坏死，而背侧、腹侧相对完好，更多见于MBD。慢性酒精中毒合并症的其他表现和MRI可帮助正确诊断。借助于CT和MRI亦可鉴别Wernicks脑病和脑桥中央髓鞘溶解症。
【治疗】
目前尚无有效治疗。
附病例报告如下：
患者男，57岁，2年前渐出现双下肢无力、走路缓慢，碎步前冲，表情呆板，半年来出现记忆力下降，4个月前言语不清、呛咳不能自行站立、行走、神志有时糊涂。1991年6月10日来就诊。既往史：酗酒30余年，日均O.25～O.5kg白酒。无糖尿病及心、肝、肾病史。入院查体：体温37.7℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压18/12kPa(135/90mmHg)。仰卧位，消瘦、严重营养不良，内科查体除可疑肝大外，余均正常。神经系统检查意识清楚，问话不答，呼之双眼向声源注视。能执行简单指令如张嘴、抬手等。言语不清，只能“啊、啊”喊叫，易激惹。定向力、记忆力、计算力均无法检查，双眼各方面活动充分，双瞳孔等大，直径2.5mm，光反应(+)。面部皱纹对称，舌不能伸出。四肢肌张力高，屈肌明显。刺激上肢可出现发作性震颤。四肢肌力Ⅳ～Ⅴ级，腱反射(+)。共济，感觉无法检查，病理征(-)。
化验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、血糖均正常。脑脊液压力8.8kPa(90mmH2O)。脑脊液常规、生化及免疫球蛋白正常，未见寡克隆带。神经电生理学检查：脑电图、脑电地形图正常，脑干听觉诱发电位Ⅰ～Ⅲ波峰间期延长，肌电图示双胫神经运动传导速度减慢。
神经影像学检查：头颅CT平扫见胼胝体前部低密度灶。头颅MRI发现，整个胼胝体萎缩变形、胼胝体喙部中层可见一低信号带，胼胝体周围池扩大。
治疗：给予大量B族维生素并间断输新鲜血浆，患者痴呆渐加重，其余神经科体征无明显变化。1991年7月1日出院。
讨论：本病突出的临床表现是进行性痴呆，立行不能和弥漫性肌张力增高，符合本文所描述的MBD慢性经过的临床表现。
|
| 返回顶部 |
|
|
|
 |
