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| 第十节 急性感染性多发性神经根神经炎 |
急性感染性多发性神经根神经炎又称急性感染性多发性神经炎或急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(AIDP)，也有人简称为急性炎性多发性神经病，为一种尚不十分清楚的急性或亚急性原因引起瘫痪的疾病。1916年Guillain，Barre，Strohl报道了2例伴有肌肉牵拉反射丧失的急性瘫痪士兵，并强调伴有脑脊液(CSF)蛋白升高而细胞正常即蛋白细胞分离。以后对此类病例的病理研究发现与1859年Landry报道的急性上升性瘫痪的病理所见相似。因此被称为Landry-Guillain-Barre-Strohl综合征(兰兑-吉兰-巴雷-斯特尔综合征)现一般称为吉兰-巴雷综合征(GBS，原称为格林-巴利综合征)或AIDP。
【流行病学】
GBS可以发生于任何年龄，报道的患者最小的为新生儿，最老的为95岁。青年和40岁以上可能稍多。年发病率约为0.6～2.4/10000，平均为1.5～2/10000。多数报道无季节倾向，但我国石家庄地区所见多发生于夏、秋季，而且还有数年1次的流行趋势；挪威西部则发病高峰于冬季。
【病因及发病机制】
确切的病因和发病机制还不是十分清楚。目前看来是多病因的。发病机制与免疫密切相关，细胞免疫起主导作用，体液免疫也起重要作用。
约有2/3的患者在发病前有急性感染的病史。常见的前驱疾患多为伴有发热的感冒样的上呼吸道感染。10％～20％患者可能在病前有腹泻的病史。前驱疾患与发病间距多为1～3周，平均为11天，偶可长至6周。约有20％患者的前驱呼吸道感染可以发生于1周以内。但前驱胃肠道疾患发生于1周以内则少见。
前驱于GBS的感染因子及致病因素包括病毒、细菌、支原体、疫苗、药物等。也有报道手术、发热疗法及恶性肿瘤也可以随即发生GBS。
被证实有关的病毒有巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)等。也有报道肝炎病毒，腮腺炎病毒，Coxackie病毒，麻疹病毒，流感病毒，单疱及带状疱疹病毒等也与GBS有关，但尚有置疑。1967年发现CMV引起的腺样热为GBS的前驱因素之一，可能是最常见的前驱因素。GBS患者发现有CMV的IgM抗体可达6％～15％。抗体阳性患者多为年轻女性，也可以没有CMV感染的临床表现。也有人从GBS患者尿中曾分离出CMV。GBS也被证实与EBV引起的单核细胞增多症有关。Dowling等发现100例GBS中8例EBV的IgM阳性，表示有近期EBV的感染。HIV与GBS的关系越来越受到关注。有的在HIV感染后近期发生，但发生率较低，有报道为1％。发生于CD4细胞减少后的要稍多些。
与GBS有关的细菌主要是空肠弯曲菌(campylobacter jejuni，CJ)。约有20％GBS患者病前有腹泻史，可能大部分由于CJ引起。GBS患者血清CJ抗体阳性率明显比对照要高。而且与CJ有关的GBS患者病情也往往更重些。
已有多篇报道支原体主要是肺炎支原体与GBS的发生有关。不仅有血清学的证据，个别患者还从CSF中找到支原体。支原体可能为除病毒及CJ以外的比较重要的前驱因素。
有报道5％～10％的GBS患者发病于手术后1至4周(平均2～3周)。与手术种类没有一定的关系，有人认为可能与释放神经抗原有关。
Fagius报道13例服用抗忧郁药Zimelidine发生GBS，也有个例报道注射神经节苷脂及服用青霉胺后发生GBS。
此外也有报道注射狂犬疫苗、猪流感疫苗、乙肝疫苗、伤寒疫苗及破伤风类毒素后发生GBS，当然发生率都不高。
通过对GBS患者血清抗体和免疫细胞的检测、免疫组化及对实验性变态反应性神经炎(EAN)的研究，都提示GBS为一种免疫介导的疾病。而且血浆置换能缩短病程，更进一步证实GBS与抗原抗体反应有关。
因为GBS的主要病理变化为血管周围的单核细胞和巨噬细胞的浸润和节段性脱髓鞘。EAN除上述变化外在神经根的周围还可见到巨噬细胞浸润髓鞘的基底膜。因此GBS是一种主要以细胞免疫为介导的疾病。另外患者有体液免疫指标异常，如鞘内合成率增高，CSF中有寡克隆区带。血浆置换可缓解病情。把GBS患者的血清输入实验动物，可通过被动转移引起髓鞘脱失。因此体液免疫也起重要作用。
病前感染因子是GBS及其变异型的一个重要特征。近年研究发现乙肝表面抗原的氨基酸序列中有一段与人类及某些实验动物的周围神经髓鞘碱性蛋白的氨基酸序列中某段相同。以此段多肽来免疫动物，可发生实验动物的周围神经病。因此设想可能是某微生物的某些结构与宿主的某些结构有共同表位，感染发生时针对病原的保护性免疫反应也波及宿主自身的某特定结构，如累及的是神经髓鞘，会发生髓鞘的脱失及破坏。即目前比较流行的“分子模拟学说”。另外，微生物可以作为多克隆激活剂刺激B细胞增殖，产生抗体，并参与细胞因子释放。微生物也可能激活T细胞的寡克隆反应，破坏免疫活性细胞，干扰免疫调节机制，因而造成了自身免疫反应。
在上述的多种前驱因子中，CJ的作用有一定的地位。我国和日本的研究都显示GBS患者的近期CJ感染率都比较高，比欧、美为高。如袁氏等报道58例GBS患者通过对血清中CJ IgM的检测，发现近期CJ感染率可达51.4％。CJ感染后发生的GBS一般病情比较重，常有轴索受损，多见于儿童，8、9月份多些，而且恢复慢，预后较差。通过对CJ的研究发现脂多醣的外壳有丰富的glycoconjugate-配糖体，而与人类的相似，因此机体为防御CJ所启动的抗体可能不仅攻击了CJ，也作用于自身的周围神经，从而发生GBS。ⅠⅡa等报道7例注射神经节苷脂5～15天后发生轴索型GBS病例，并发现这些患者专门针对运动神经末梢的IgG GMl抗体有很高的滴定度。GBS的Fisher变异型常伴有拮抗GQlb神经节苷脂的抗体。Yuki等通过对CJ的研究发现神经表位可能为GMl或GDla神经节苷脂。因此可能糖脂或糖蛋白有与GMl或GDla相似的表位，成为轴索型被攻击的靶位。
总之，GBS是多种病因引起的一组综合征，包括经典GBS、轴索型GBS、Fisher综合征等。GBS现认为由于免疫损伤引起，糖脂上的糖复合物可能是免疫攻击的靶位。分子模拟学说逐渐被人们接受。免疫遗传因素可能与GBS的易感性有关。
【病理】
大体所见，周围神经一般没有明显异常。个别作者报道可见到神经及神经根有水肿。周围神经在光镜下所见主要为单核细胞浸润及节段性脱髓鞘。小静脉周围的细胞浸润包括淋巴细胞及巨噬细胞，可见于整个周围神经系统，常以前根、神经丛及神经干近端为明显。在严重、广泛破坏的病灶中也可见到多形核白细胞，而那些比较老的病灶中则有浆细胞。这些侵入的细胞来自血液，病灶倾向环绕神经根的神经内膜的小静脉及神经的内、外膜的小静脉。在离开血管的地方也可见到散在的浸润细胞。从形态学的观点来看，是一种典型的迟发型过敏反应(DTH)。浸润杂乱散在于脑神经、前根、后根、后根神经节、神经丛及沿着神经直至邻近神经肌肉接头的最细的有髓运动纤维。有些神经可以相对受损较轻，如腓肠神经活检，内、外膜在光镜下可以找不到单核细胞浸润。交感神经链及神经节均可以被累及，甚至比较重。一般，虽然临床上以运动症状为主，但运动根并不一定比感觉根受累更重，神经根也不见得比更远程的神经受损更重。早年的病理报道认为神经根是主要的髓鞘破坏部位。但随着周围神经的活检的开展和尸检时也注意到神经丛及周围神经，发现神经缩窄部甚至末梢都可以同样受损。但有的病例有着重受累部位，如以前根或后根甚至交感神经为主，因此造成症状的个体差异。如仅有运动受累症状的，可能后根受损较轻。
髓鞘脱失也是GBS的主要病理变化之一。在节段性脱髓鞘的部位常伴有淋巴样细胞浸润，受损的部位也接近于炎性浸润处。早期及轻度的髓鞘改变表现为郎飞结的凹缩。明显的髓鞘破坏常开始于邻近结部、向心性发展至近端的施万细胞核。其次发生在Schmidt—Lanterman切迹部位。在电镜下可见到巨噬细胞对髓鞘残片的吞噬过程。在严重的病灶，除有节段性脱髓鞘外，还有轴索的变性。特别见于炎症非常重的部位，多伴有多形核白细胞的浸润。轴索变性常为重症及死亡病例的明显特征。比较轻的患者则不太明显，康复比较快。而有轴索变性的病例则恢复常需要时间而且不一致。炎性病灶一般局限于周围神经系统，偶在中枢神经系统神经元的邻近也可见到小的环绕小静脉的炎细胞簇。
如果临床上病情发展经过若干天甚至数周，则病灶会出现不同年龄的变化。首先穿过小静脉壁进入脑实质的为小或中等大小的淋巴细胞，然后则是比较大的并可能出现核分裂。有些则是移行性淋巴细胞，但很快会被来自血单核细胞的巨噬细胞所压倒。炎性病灶中的蛋白酶及酸性磷酸酶水平增高，表示在炎性病灶的巨噬细胞的溶酶体活性。存在不同年龄的病灶与临床相是一致的。临床上病情往往有一个进展期，临床上的进展恶化，往往是新的散在的炎性病灶及继续进行的节段性脱髓鞘后果的综合。
细胞浸润灶往往是杂乱的，有的小静脉被炎性细胞套袖所环绕，有的则完全正常。T淋巴细胞可以因表面标物分为CD4及CD8细胞，在早期GBS病灶中以CD8细胞为主。周围神经的低度的单核细胞炎性反应在恢复后仍可存在数月至数年。
如病灶时间已经比较长，病程已经多天或几周，则可见到广泛的施万细胞的增生(一般存活在2周以上者)。在脱髓鞘的节段，施万细胞沿着裸露的轴索增生，为髓鞘再生的前奏。在轴索变性的区域，施万细胞则呈柱状增生，搭架子以引导轴索向运动端再生。激发施万细胞增生及髓鞘再生的机制还不清楚。近年研究发现，侵入的巨噬细胞所释出的细胞因子，尤其白介素-1可能起重要作用。施万细胞所合成的神经生长因子(NGF)及低亲和力的NGF受体促进轴索的向远程发展。
多数中枢神经系统的病理改变，从本质上来看可能是继发的。前角细胞及脑神经的运动核有不同程度的水肿及染色质溶解，取决于轴索破坏及变性的程度。如轴索的破坏邻近神经元，也可以导致神经元的死亡。偶在CNS可见到血管周围的淋巴细胞聚集。有时也可见到成簇的小胶质细胞。曾出现共济失调的病例数年后病理检查时可发现背核(Clarke’s column)的变性。
腓肠神经活检往往正常，或伴有少量的炎细胞浸润的轻度脱髓鞘改变。撕神经纤维检查可见到多种异常改变，常见的为节段性脱髓鞘。肌肉活检，伴轴索损坏可出现一定程度的失神经及再支配改变。也有报道曾在肌肉找到少量的炎细胞浸润。
电镜可发现巨噬细胞在炎性髓鞘破坏的重要作用。常可见到巨噬细胞突破环绕施万细胞的基膜，侵入的巨噬细胞取代施万细胞的胞浆。直接接触最外层的髓鞘，由于巨噬细胞的髓鞘溶解作用出现髓鞘间隙，进一步侵入髓鞘的各层。只有很少的证据提示病毒颗粒存在于GBS患者神经及施万细胞内，多数的电镜材料均未能发现。只有2例AIDS患者被发现施万细胞内有CMV包含体。但也有报道在没有周围神经病的AIDS患者神经中也曾找到CMV包含体。
【临床表现】
(一)运动症状
GBS主要表现为肢体无力，一般为亚急性病程。50％患者2周达到高峰，80％3周，90％4周进展至最重。病情发展至最重后有一稳定期，但一般比较短，然后进入恢复期。有一大组报道，稳定期平均为半个月(1～90天)。无力的程度因人而异，从轻度到全瘫。多数患者从下肢开始，也可以始自上肢，偶从双侧面瘫开始。四肢的近端一般比远端重，但也可例外。颈、躯干、肋间肌及膈肌无力一般出现晚些。多数患者瘫痪是对称的。
受累部位的腱反射一般消失，少数轻症病例仍可比较活跃。腱反射的改变常常超过临床无力的程度。其机制还不十分清楚，可能与传入冲动的离散与失同步等异常有关。
双侧面瘫可见于约半数患者，但不一定对称，偶见一侧面瘫。眼睑下垂及眼外肌受累比较少见。外展神经麻痹是引起复视的最常见原因。重症患者可以出现吞咽及咀嚼障碍。有报道口咽部受累可高达40％。约有1/3患者有张嘴无力。味觉丧失，听觉过度以及客观的面部感觉障碍都很罕见。
共济失调在疾病的早期可能很明显，也可能因而引起误诊。共济失调是由于小脑受累引起还是周围神经机制还不肯定。
外尿道括约肌受累发生率约为10％～20％，一般为重症患者。尿潴留远比尿失禁常见。电生理检查可发现外括约肌有失神经改变，内括约肌为平滑肌，一般不受累。
(二)感觉症状
约有一半以上的患者起始症状中有手指及足趾的感觉异常，常为针刺感。虽然有的教科书认为疼痛是罕见的，如出现明显的疼痛应考虑其他类型的神经病，但GBS有时疼痛可以比较显著，多篇大组报道，疼痛发生率可达15％～50％。Rooper报道60％～70％的GBS患者有下述三种类型之一的疼痛：①大腿、髋部及背部肌肉的对称性深部疼痛。②不对称的伴有Lasegue征的坐骨神经痛。③伴有较重的感觉异常或烧灼感的手或足的疼痛。随着病情进展，感觉症状可扩展至近端，但多数仍主要于远端。也有文献报道，感觉症状可早于运动症状1～2天，但感觉症状与无力相比对患者常常成为次要。
(三)眼部症状
Fisher所描述的GBS变异型，包括眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失，一般称为Fisher综合征，在GBS中约占5％。Fisher综合征CSF中蛋白一般都有增高，电生理有脱髓鞘的证据。部分病例还可伴有轻度的无力和感觉减退。轻症患者症状学可以局限于眼外肌。Fisher综合征与脑干脑炎很相似，但后者MRI是异常的，而前者是正常的。
除Fisher综合征外，一般GBS也常有眼的征候。以眼外肌瘫痪及瞳孔异常为常见。约10％～20％的患者有动眼神经麻痹。眼外肌全瘫约占3％～5％，不全瘫的可达13％～28％。多数眼外肌重度瘫痪的病例伴有瞳孔异常。包括瞳孔散大，两侧不对称及对光反应消失等。个别患者可能出现阿罗瞳孔。所有眼球活动受限患者几乎均有眼睑下垂。有人统计无眼肌麻痹或瞳孔异常的GBS患者中约8％有不全的眼睑下垂，还观察到其中有些人注射新斯的明还会有短暂的但是肯定的改善。还有个别患者出现眼睑迟滞和上睑的跳动，都可能由于角膜暴露引起。典型的GBS及Fisher综合征患者均有出现双侧或单侧的球后视神经炎的报道，有的有VEP延长，但均为罕见情况。
约有1％～3％患者出现视盘水肿，最高的一篇报道126例中6％有视盘水肿。儿童组中出现率比成人组为高。CSF中蛋白超过2000mg/L(200mg/d1)常伴有颅内压(ICP)增高及假性脑瘤综合征。尤其多见于那些慢性进行性及复发性GBS。一般认为ICP增高与CSF蛋白增高有关，但也有个例报道见于CSF蛋白正常患者。因此引起假性脑瘤的机制尚未完全确定。视盘水肿甚至可危及视力。此类病例进行反复腰穿及给予皮质类固醇可能有助。
(四)自主神经障碍
自主神经障碍在GBS患者尤其重症患者中相当多见。有人统计有65％出现各种类型的自主神经障碍症状。在探讨心血管自主神经紊乱时应首先排除其他原因，如缺氧、肺栓塞、胃肠道出血及电解质紊乱等。有人将GBS患者的猝死归罪于自主神经障碍，但证据尚不够确切。自主神经障碍常在GBS的其他表现缓解恢复的同时亦有好转，但血压不稳常持续数周或更长。
(五)高血压
在GBS中并不少见，根据多篇大组的报道发生率为5％～61％ 。根据麻省总医院回顾性统计，在排除了原有的高血压外，24％有阵发性或间歇性高血压，3％有持续性高血压。阵发性高血压均见于全瘫及有呼吸衰竭患者，并常伴有体位性低血压。GBS的血压波动可以很大，以致有患者被怀疑为嗜铬细胞瘤。高血压的确切机制还不清楚，有证据提示可能与压力反射的传人纤维异常有关。另一可能机制为静脉肾素水平增高，但不同研究所得结果并不一致。一般，高血压都比较短暂，除严重病例外多不需要处理。可以应用肾上腺能阻滞剂，对那些会引起体位性低血压的药物应慎用。如对高血压需要紧急处理，则可用短作用，可以随时调整的药物如硝普钠等。
(六)低血压
卧位低血压也可见到，甚至比较严重，往往与阵发性高血压交替。有个别文献报道可高达26％，一般明显少于高血压。体位性低血压则要常见些，有几篇前瞻性研究的小组文献报道发生率分别为5％，10％，57％。体位性低血压多见于四肢瘫，呼吸衰竭及第9、10脑神经麻痹的GBS患者。体位性低血压可能与小腿及腹肌瘫痪因而影响静脉血回流心脏有关，也可能因交感神经受损导致反射性小动脉及静脉的收缩功能丧失引起。脱水及正压辅助呼吸往往加重体位性低血压。体位性低血压一般不需要处理，多在能行走时已经恢复。处理卧位阵发性低血压则比较复杂，有时需用扩容或升压药物，由于压力反射受损，应警惕扩容过度。
(七)窦性心动过速
持续窦性心动过速(心率＞100次/分)可能为，GBS最常见的自主神经异常。发生率可达13％～79％，差异很大，可能与有的对之注意不够有关。另外还可见到R-R间期变化减少，可能与部分性传入障碍有关，也可见到心律不稳。另外，窦性心动缓慢也不少见，发生率约为8％～30％。窦性心动缓慢常与迷走功能异常有关，典型的迷走发作还有窦性心跳暂停等。除上述的窦性心动过速与迷走发作外还可见到多种类型的心律失常，如室性早搏、房性早搏、阵发性房性心动过速及室颤等。
(八)膀胱功能障碍
GBS患者出现膀胱受累并不少见，尿潴留的发生率根据文献报道少的为6％，高的可达75％。尿失禁则少得多，据统计仅为2％。尿潴留多见于重症，没有一例患者当有尿潴留时还能行走，83％已需要辅助呼吸。膀胱受累常出现于运动功能最差时，一般持续数日，不超过2周。有几篇尿流动力学的有关报道提示系由于逼尿肌瘫痪引起。腹肌瘫痪也可能起次要的作用。尿失禁要少见得多，一般为溢出。如患者早期出现膀胱功能障碍或与肢体瘫痪不相称，则应排除脊髓炎的可能。
(九)胃肠功能异常
GBS患者便秘发生率约为4％～15％，不活动也是导致便秘的重要原因。有报道9％患者发生肠或胃扩张。大便失禁则非常少见。
(十)神经源性肺水肿
GBS患者出现神经源性肺水肿也有个例报道。见于重症及严重自主神经功能障碍者。但要注意与心源性肺水肿鉴别。
此外有体温，出汗，血管运动调节异常以及性功能异常等。
五、实验室检查
(一)CSF检查
GBS的CSF变化的特点是蛋白细胞分离，即蛋白增高而细胞不高。但仍有约20％(5％～33％)患者蛋白始终正常。蛋白在第1天即可开始增高，但多数患者在数天后逐渐增高，一般高峰在第2至6周。多数在460～3000mg/L(46～300mg/d1)，有报道可达1800mg％以上。但蛋白正常或增高与病情的轻重、转归均无一定的关系。病情好转后有的病例CSF蛋白可持续增高，甚至继续增高数月甚至1年以上。有人解释蛋白的增高系由于血脑屏障(BBB)的破坏，因此伴有CSF中氨基酸比例的异常。但蛋白正常的患者氨基酸成分也可有异常。
CSF中有的患者有IgG，IgM及IgA增高，但其血清中并不增高，提示有椎管内免疫球蛋白的合成。在发病2周CSF中可见寡克隆区带，常在4周后消失，但往往2个半月后会再现。约有一半以上GBS患者CSF中还会出现髓鞘碱性蛋白。
CSF细胞计数，典型的GBS表现有蛋白细胞分离，但也有少数病例有轻度的白细胞增多，多在2周之内。有一篇161例的分析：CSF中白细胞0～4/mm3占76％，5～10/mm3为15％，＞11/mm3达9％。其中有一例白细胞达230/mm3，但6天后白细胞正常。所有的大组报道，增多的白细胞主要均为淋巴细胞。因为少数的GBS患者也有CSF中白细胞增多，因而造成与莱姆(Lyme)病鉴别的困难。
(二)常规实验室所见
少数GBS患者可有血白细胞增多及血沉增快。但如有明显的白细胞增多(如＞20000/mm3)则应考虑继发感染的可能。多数患者可有轻度肌酸激酶(CK)增高，多见于有疼痛者，提示可能有肌坏死。作者曾见一例典型的GBS患者，CK高达1600U/L。约有1/4的患者有轻度的蛋白尿。另外约有10％患者有肝功能异常。
(三)神经电生理检查
神经传导速度(NCV)及针电极肌电图(EMG)检查对GBS诊断具有非常重要的价值。这些检查对确定诊断比CSF蛋白增高为灵敏。NCV反映周围神经的髓鞘情况，复合肌肉动作电位(CMAP)波幅及出现纤颤电位反映轴索的受损程度，因此对诊断非常有价值。纤颤电位出现晚些，虽然也有报道在第9天有2/3患者的大、小鱼际肌群及伸指短肌可发现纤颤电位，但一般发病10～14天后才会有纤颤电位。
NCV减慢或出现传导阻滞(conduction block，CB)则可出现早些，尤其查近端的F波以及H波传导速度，常在数天(有报道在2天后即在多条神经发现F波潜伏期延长)内即可发现近端NCV减慢甚至F波消失。由于周围神经的脱髓鞘改变常为节段性或斑片状，因此需要多查几条神经，最好是分段查。也有少数患者NCV正常或在数周后才出现异常。
传导阻滞也为GBS神经电生理检查的一种重要现象。有人认为CB是GBS的急性无力的生理基础，表现为都在超强刺激的条件下远端可引出CMAP，而近端刺激引不出来，或者近端刺激引出的CMAP波幅低于远端刺激所引出的。由于近端刺激距离变长，可能由于位相抵消和时间性离散而造成波幅减低。因此判断有无CB时，除注意CMAP波幅外还应注意负相的面积，近、远端的波形是否相近。Feasby等主张如近、远端CMAP的负相波时限差不超过15％，则波幅差大于20％即可肯定有CB。如时限差大于15％，则虽然波幅差大于30％仍为可能有CB。但诊断CB的标准仍不完全一致，总之要考虑到时间性离散和位相抵消的因素。近端的CB出现比较早，美国麻省总医院(MGH)的研究发现早期有68％的患者有近端的传导阻滞，包括F波的消失、离散或传导时间明显延长，但往往F波以后又有恢复。神经干的阻滞即一般的CB，表现为近端CMAP波幅比远端低，有人报告2周内发生率可达20％～30％。在发病的1～4周约有一半患者可能出现神经传导速度减慢及末梢潜伏期的延长。
感觉神经传导速度的减慢发生率可能与运动神经相彷，但常在数周后就不那么明显。感觉神经异常以Fisher综合征最为多见。
EMG出现纤颤电位及正相尖波提示有轴索损害。一般比F波改变及NCV变化出现晚，在第1个月末时发生率可达20％～64％，以在11～15周时出现率最高。这些异常与NCV改变相伴发生。如为轴索变异型GBS则有广泛的轴索损害，表现为广泛的失神经改变，CMAP波幅很低，甚至引不出。这类患者病情往往发展很快而且瘫痪很重，常需要辅助呼吸，恢复也不好。
Albers等研究GBS患者神经电生理的动态变化，发现自第2至20周虽然某些患者运动功能有所恢复但其运动传导速度继续减慢。也有人发现虽然运动进行性受累但感觉神经传导速度始终正常。NCV异常在临床恢复后仍可持续一段时间，甚至数年。
其他比较多见的神经电生理异常包括体感诱发电位，交感皮肤反应等。有人认为膈神经传导速度是否异常对判断呼吸功能有助。其他偶会出现的电生理异常有瞬目反射等。
NCV减慢的程度与判断预后关系不大。但如有弥散的减慢，多灶的脱髓鞘，持续的纤颤电位及CMAP波幅明显的降低(＜正常值的20％）等均提示恢复不好。
【诊断】
典型的病例根据其临床症状、实验室和电生理检查，诊断不难。但非典型病例不易诊断。Asbury(1990)修订的新的诊断标准确定了GBS的必要条件和适用范围，如下。
(一)诊断所需的特征
1.超过一个肢体的进行性运动性力弱 程度从腿轻度力弱伴有或不伴有轻度的共济失调至四肢的全瘫，以及躯干、球部、面肌及眼外肌的瘫痪。
2.腱反射消失 一般所有腱反射均消失，如其他特征符合，虽然仅远端反射消失但伴有二头肌及膝腱反射的低下也足够。
(二)下列特征高度支持诊断
1.临床特征(按重要性排序)
(1)进展：症状和体征迅速出现，到4周时停止进展，大约50％在2周时达到高峰，80％在3周，90％在4周达到高峰。
(2)相对对称：并非绝对，但常常是一个肢体受累，对侧也受累。
(3)感觉症状和体征轻微。
(4)脑神经受累：50％出现面神经麻痹并常常是双侧的，可以出现球麻痹和眼外肌麻痹。大约5％患者最早表现为眼外肌麻痹或其他脑神经损害。
(5)恢复：通常在进展停止后的2至4周，也有经过几个月后才开始恢复的。大部分患者功能上恢复正常。
(6)自主神经功能紊乱：心动过速和其他心律失常，体位性低血压，高血压和血管运动紊乱的出现支持诊断。这些症状可能波动。应该除外其他可能，如肺栓塞。
(7)神经症状出现不发热。
(8)变异情况(不按重要性排序)
①神经症状发生时发热。
②伴有疼痛的严重的感觉障碍。
③进展超过4周。偶有患者病情继续进展超过4周或出现轻微的反复。
④进展停止但不恢复，或遗留有重要的功能缺损。
⑤括约肌功能。通常括约肌不受累，但在疾病开始时可有一过性膀胱瘫痪。
⑥中枢神经系统受累偶尔发生。一般GBS被认为系周围神经系统疾病，因此有中枢神经受累的证据则是矛盾的。但也偶有患者出现被认为小脑源性的共济失调，构音障碍及伸性足跖反射以及不是很明确的感觉水平。如其他特征是典型的，也不足以否定GBS的诊断。
2.高度支持诊断的脑脊液特征
(1)CSF蛋白：CSF蛋白在发病的第1周后即升高，或多次腰穿CSF蛋白有升高。
(2)CSF细胞数：CSF中单核白细胞≤10个/mm3。
(3)变异情况
①发病后1～10周无蛋白含量增高(罕见)。
②CSF白细胞数为1l～50个/mm3。
3.高度支持诊断的电生理特征 大约80％的患者有神经传导减慢或阻滞的证据。传导速度通常低于正常的60％，由于病理改变为斑片状，因此并非所有神经都受累。远端潜伏期可延长至正常的3倍。F波反应是神经干近端和神经根传导减慢的良好指针。有时发病后数周后才出现传导的异常。
(三)下列特征应怀疑对GBS的诊断
(1)明显的持续的不对称性力弱。
(2)持续的膀胱或直肠功能障碍。
(3)发病时就有膀胱或直肠的功能障碍。
(4)脑脊液白细胞数超过50个/mm3。
(5)脑脊液中出现多形核白细胞。
(6)出现明显的感觉平面。
(四)下列特点应考虑除外GBS诊断
(1)有有机溶媒接触病史。
(2)异常卟啉代谢提示急性发作性卟啉病。
(3)有近期白喉感染史或有白喉感染证据，伴或不伴有心肌炎。
(4)临床上符合铅中毒或有铅中毒的证据。
(5)为纯感觉症状。
(6)有肯定的脊髓灰质炎、肉毒中毒、瘫痪或中毒性神经病(如由于呋喃妥英或有机磷等引起的)的诊断。上述情况有时易与GBS混淆。
这里提到的变异情况是指在符合临床特征的GBS中偶尔出现的特殊症状。出现这些症状并不除外GBS的诊断，但应引起怀疑。出现2个以上的变异症状时高度怀疑GBS的诊断。
在HIV感染患者脑脊液白细胞的平均数为23个/mm3，因此GBS患者出现脑脊液细胞数增高时检测HIV是十分重要的。电生理的诊断见前述辅助检查部分。
【吉兰-巴雷综合征变异型】
(一)轴索型GBS
有少数患者临床表现比较重，以后恢复较慢而且差，神经电生理检查发现主要为轴索损害而髓鞘改变很轻。对此类病例1986年Feasby命名为轴索型GBS。McKhann等在我国河北发现以儿童为主的，有季节性并丛集出现的类似病例，基本为轴索性运动损害。因此以为是某一特殊类型疾病，命名为中国麻痹综合征。以后经过中外专家的研究认为不是一种独立疾病，符合轴索型GBS。此类患者经神经电生理检查发现感觉也受损。1993年国际讨论改称为“急性运动轴索型神经病”(acute motor axonal neuropathy；AMAN)。如此类患者感觉受累也很明确则可称为急性运动感觉轴索型神经病(acute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN)。AMAN和AMSAM治疗和经典的GBS一样，对血浆置换或免疫球蛋白有效，但恢复都慢而不全。
(二)复发性GBS(relapsing typeGBS，rGBS)
约有3％的GBS可出现1次以上的比较突然的复发，甚至有复发5次的，但一般少于2次。间隔期不定，可以数周，数月，甚至30年。临床症状与单相型没有区别，可能在初次发作时CSF中白细胞稍增多，常因感染或手术等情况下复发。复发时CSF中蛋白往往增高，也有报道发作间期蛋白仍继续增高。
(三)Fisher综合征
为一种急性或亚急性发作的单相疾病，发生率为5％～6％。临床的三联征包括：①眼外肌瘫痪，一般为完全性，有时伴睑下垂。②共济失调。③腱反射消失。可以伴有或不伴有肢体、躯干、颈、咽或面肌力弱。虽然感觉障碍可能不明显，但往往有感觉神经传导速度减慢。现发现Fisher综合征的眼肌瘫痪与抗体攻击支配眼外肌神经髓鞘和轴索的成分GQ1b有关。并发现空肠弯曲菌感染后出现GQ1b抗体。
(四)咽-颈-肱变异型
发生率约为3％。发病时先表现为咽、面、颈部的力弱，然后影响上肢、下肢。一般没有感觉症状，下肢腱反射也常常保留，有的病例下肢并不出现无力，这使诊断困难。其中有的还伴有眼肌麻痹，因此被怀疑为肉毒中毒及重症肌无力等。检查时有的病例有蛋白增高，电生理检查可能发现F波传导减慢。因恢复往往比较慢，现多认为可能主要为轴索损害。
(五)纯粹的全自主神经功能不全变异型
临床表现为急性或亚急性发作的全自主神经功能障碍，包括无汗、体位性低血压、便秘、腹泻、呕吐、唾液分泌障碍、阳萎、尿潴留以及瞳孔异常等。CSF蛋白多数病例增高。个别病例可伴有感觉性神经病，但一般都没有其他神经系统异常。半数病例恢复完全，其他的可能遗留一些胃肠道或膀胱功能异常。本病需要与肉毒中毒、鱼肉毒(Ciguatera中毒)、有机磷中毒等鉴别。至于糖尿病神经病、ShyDragger综合征等发病都比较慢，不易混淆。
(六)感觉性Ggs少数病例主要为感觉症状，伴有腱反射消失，但无力很轻或没有力弱。有时还会伴有轻度的自主神经功能障碍。有的还伴有共济失调或震颤。多数病例在第2～3周有CSF蛋白增高。一般均有明显的感觉动作电位异常和轻度的运动神经异常。此类患者进展一般慢些，因此有时与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)鉴别困难。
【鉴别诊断】
典型的GBS鉴别诊断主要与急性的引起四肢瘫痪的疾病鉴别，如周期性麻痹、急性脊髓炎、脊髓灰质炎、肉毒中毒、血卟啉病以及急性农药(主要是有机磷)及其他原因引起的多神经病。但GBS症状可能不典型，还有不少变异型，因此有时鉴别诊断就比较困难复杂。准确的病史，仔细的神经系统检查，血液生化分析，必要的CSF检查及详细的神经电生理检查(有时需要多次检查)，往往能得到正确的结论。
其中最常遇到需与GBS鉴别的为急性脊髓炎，周期性麻痹和中毒性神经病。急性脊髓炎由于脊髓休克，腱反射往往引不出来，病理反射也常阴性，因此造成鉴别诊断的困难。但脊髓炎常有比较肯定的感觉水平，早期有大、小便障碍，病理反射1周后多会出现，神经电生理检查也有助于鉴别。多数的周期性麻痹为低钾型，因此血钾测定和心电图就很有帮助，补钾有效。正钾型和高钾型多有家族史和多次发作的病史。至于中毒性神经病，病史多能提供一定的线索。
【治疗】
(一)一般治疗
GBS多数比较重，而且往往逐渐进展加重甚至四肢全瘫，可能出现呼吸衰竭，因此均应住院严密观察，并按急性瘫痪患者对待。要注意心血管系统、呼吸道的功能监测，及时处理。也要注意胃肠道、泌尿系、皮肤情况的处理和护理。一旦出现呼吸功能不全或咳痰无力均应及时采取措施，如气管插管、气管切开以及机械辅助呼吸等。另外对瘫痪肢体应及早防止变形，如应用足板及腕托等。对吞咽有困难的患者应及时插鼻饲管或进行胃造瘘术。对瘫痪的四肢每日应多次进行被动活动及按摩以防止深静脉血栓形成发生肺栓塞。约有一半的患者会有疼痛的主诉，多位于下腰背及大肌肉，一般止痛药及卡马西平、阿米替林等效果均不太好，但仍不妨试用。少数病例因疼痛甚剧，被迫应用麻醉止痛药，但对呼吸不利。有报道短期注射皮质类固醇可能有帮助。
(二)特异性治疗
1.皮质类固醇 根据目前的研究已确认GBS为免疫介导疾病。因此多年来免疫抑制剂，主要是皮质类固醇被广泛应用于治疗GBS。有少数患者应用皮质类固醇后1～2天内症状有所减轻，但继续用则不一定继续改善，有的患者应用皮质类固醇后反而加重。有两篇大组(一篇123例，一篇302例)的回顾性分析，认为不论从存活或残留症状分析，皮质类固醇治疗组与不用组并无区别。另一篇Hughes等1978年在英国进行的有对照的研究报道，认为皮质类固醇治疗组与对照相比不但无助，残疾可能更多。但Swick等的结论则相反。1993年Hughes等双盲应用大剂量皮质类固醇(甲泼尼龙500mg/d，连用5天与安慰剂对照)治疗GBS，结论没有好处。总的看来没有证据支持皮质类固醇能治疗GBS，不论是一般剂量如泼尼松60～100mg/d，或大剂量甲泼尼龙冲击治疗。但皮质类固醇对慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)多数是有一定效果，对实验性过敏性神经炎(EAN)也有效。因此是否用药“偏晚”丧失了时机，无法中断免疫反应过程，有待于研究。其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺、6-MP等，均有人试用过，未能证明对GBS肯定有效。
2.血浆置换(PE) 有数篇经仔细设计，随机有对照的大组的报道。北美245例，法国220例均有充分的证据证明PE有助于缩短病程，缩短发病至能独立行走的时间，缩短用呼吸机的时间，神经系统后遗症率也低于对照组。因此PE被认为是目前对GBS有效的治疗，而且早用效果更好，有时1～2次后即有明显效果。对心功能不全的患者要慎用。早期应用虽然效果好，但约有10％～20％患者复发，高于对照组，再用仍有效。也有少数患者，主要是轴索型PE效果不好。PE一般7～10天内交换3～5次，每次交换3～3.5L。一般认为连续流动血浆交换机比间歇交换者为好，也有人主张用双重过滤，效果更好。
3.免疫球蛋白(IgG) 近年国内外均有人应用大剂量IgG静脉滴注(IVIG)治疗GBS取得肯定的疗效。剂量为O.4g/(kg·d)，连用5天。IVIG与PE疗效相仿，均能缩短病程，减轻减少神经系统后遗损害。其治疗机制还不十分清楚，有人认为可能与调节细胞因子或由于大量抗体阻止了抗原与淋巴细胞表面抗原受体结合等有关。IVIG副作用比较少，也比较轻微，如头痛、发热、肌痛、恶心等，发生率为1％～15％。但也有个例发生严重副作用的报道。
PE与IVIG费用都很高。IgG为血液制品，PE需用外源血浆，都有可能带来应用血液制品发生的问题，如肝炎等。两者都增加复发的发生率。因此也建议PE及IVIG均只用于重症患者。轻症用支持治疗，因为过了高峰(一般2～4周)后GBS会自然恢复。
不论用PE或IVIG，复发多发生在治疗后数天至3周以内，再用原来的治疗仍有效。极少数病例反复复发多次，此种病例往往对加用皮质类固醇有效，可应用一段时间然后慢慢减撤。
究竟选择PE还是IVIG用以治疗重症GBS，要根据条件、经验、经济情况而定。如一切条件相等，不妨选用PE。国外测算PE比IVIG要节省些，国内两种治疗1疗程费用相仿。也有文献报道先后用(先进行PE，每次后给予小剂量IgG或PE后再进行1个疗程IVIG，或反之)或加皮质类固醇，但尚未能证明有优越性。不论用PE或IVIG现均主张早用，早用(指1周内)比晚用效果为好。
GBS的康复需要早期进行，包括早期正确的体位，被动活动及按摩，瘫肢的支架等。后期主要是物理治疗及功能训练，也可辅用针灸治疗。有报道生物反馈治疗可能有助于恢复。其他有职业治疗，应用装具以及鼓励参加社会活动等。
【预后】
在现代治疗条件下，75％患者恢复良好，没有重要的神经系统后遗症，往往6～12个月恢复正常生活。但仍有3％～5％的死亡率，还有约15％遗留有一定的后遗症。预后与年龄、病情轻重、髓鞘型还是轴索型、是否需用辅助呼吸等有关。总之，高龄，有严重的心血管疾病或呼吸道疾病，瘫痪严重，需要较长时间用呼吸机，末梢运动神经CMAP的波幅小于正常低限的20％都表示预后不好。
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