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| 第四节 艾滋病性痴呆 |
艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，临床常表现为全身衰竭和免疫功能低下，引起一系列机会感染，同时伴随多种精神障碍。由于其传播迅速和病死率极高，有“超级癌症”之称。AIDS的病死率与伴发疾病有关，其中以同时患Kaposi肉瘤(KS)及卡氏肺孢子虫病(PCP)者最高。病死率随着病程的延长而上升，1年以内病死率为50％，3年内病死率高达80％以上，病程5年以上几乎全部死亡。据WHO统计，本病遍及五大洲。AIDS的传播途径有三，即性传播、血液传播及母婴传播，因而AIDS易见于下列高危人群中：①同性恋和性滥交的男性占73％；②静脉注射的药瘾者(约占17％)；③血友病人及血制品使用者(1.7％)；④AIDS患者所生的婴儿(约1.4％)。AIDS病不通过食物、水、昆虫或无意接触而传播。
【病因】
为人类免疫缺陷病毒(human immune deficien-cv virus，HIV)，属RNA逆转录病毒，该病毒对70％乙醇、O.1％次氯酸钠、0.02％戊二醛及加热1000C均敏感，易被灭活。
【发病机制】
HIV感染致病主要是由于T淋巴细胞亚群T4的衰竭，HIV的包膜蛋白与宿主细胞上的细胞表面抗原具有强大亲和力，破坏宿主细胞的细胞膜。HIV的核心部分进入宿主细胞后，单股RNA在逆转录酶作用下转为DNA，再经整合酶的作用，将该DNA整合人宿主细胞的胞核中，长期潜伏。以后在某些因素的作用下，重新组成新的HIV。一般情况下有10％的HIV在细胞内复制，另90％呈潜伏态。感染HIV后通过多种机制使病人的免疫细胞数量及功能的减退，监督感染及肿瘤细胞的功能降低，病人易获感染及发生肿瘤。
【临床表现】
80％HIV感染者不表现临床症状，但体内携带有HIV，能传给他人，具有重要的流行病学意义。10％～20％感染者经过2～10年的潜伏期后出现临床症状。其潜伏期长短与感染HIV的数量有关，经输血感染的数量一般较大，潜伏期相对较短；性接触感染数量较少，故潜伏期较长。
1.急性感染期 一般无症状，有时可出现单核细胞增多症样症状或急性脑膜炎，此期一般持续3～21日，典型症状为发热、出汗、肌肉关节痛、乏力、淋巴结肿大、咽炎、恶心、呕吐、头痛、腹泻、皮疹、神经症状和脑膜刺激征。症状出现后5周左右，血中抗HIV抗体由阴性转为阳性，以后即进入一个长短不一的相对健康的无症状潜伏期。输血感染者，血清HIV抗体阳转时间为2～8周；性交感染，血清抗体阳转为2～3个月。
2.持续性全身淋巴结病综合征 特点为在不存在其他可引起淋巴结肿大情况下，全身淋巴结肿大(直径>lcm)，持续至少3个月。淋巴结活检显示反应性增生，同时有发热、体重下降(>10 ％)、腹泻等前驱症状。
3.AIDS相关综合征 至少具有下列二个症状或体征，及两项实验室异常而无其他原因可解释：
(1)症状及体征：①发热(>37.8。C)间断或持续>3个月；②体重下降(>10％)；③淋巴结肿大，腹股沟部至少两个淋巴结肿大>3个月；④间断或持续腹泻>3个月；⑤乏力；⑥间断或持续盗汗>3个月。
(2)实验室异常：①CD4下降；②CD4/CD8比例倒置；③至少有下列一种异常：血细胞、淋巴细胞下降，淋转率下降，抗体或病毒阳性。
4.AIDS合并其他感染期 除有上述症状外，尚具有三个基本特点：严重的细胞免疫缺陷，特别是T4细胞的严重缺损；发生各种致命性机会感染，特别是卡氏肺孢子虫病(PCP)；发生各种恶性肿瘤如Kaposi肉瘤(KS)等。约1/3 AIDS患者于初诊时已有Kaposi肉瘤(KS)。AIDS病人的机会感染，基本上可分为四型：
(1)呼吸道感染：最常见的病原则为卡氏肺孢子虫。卡氏肺孢子虫病(PCP)可呈急性或亚急性起病，主要出现呼吸困难及肺部浸润。
(2)中枢神经系统感染：由弓形体、隐球菌、JC多瘤病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒等引起，产生脑炎或脑膜炎。
(3)消化道感染：AIDS患者可出现持续性或复发性腹泻，病原有溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫、痢疾菌、沙门菌、空肠弯曲菌、贝氏等孢子球虫、隐孢子虫等。白色念珠菌及巨细胞病毒可引起口腔至肠道的感染和溃疡。
(4)其他：如巨细胞病毒可引起脉络膜视网膜炎，单纯疱疹病毒可引起皮肤感染等。
在AIDS病人中，发生PCP者占51％，有KS者26％，同时有KS与PCP者占8％，其他感染者占15％。
5.精神障碍 HIV可直接侵犯感染中枢神经系统，也可产生中枢神经系统机会性感染，还可发生中枢神经系统肿瘤、脑血管病变等。在神经系统损害中，80％～90％的病人有脑部损害；25％有脊髓损害；30％～40％的病人有周围神经损害。在HIV感染后各期，病人可产生各种器质性精神障碍，包括谵妄、痴呆、情感障碍、精神病性障碍、行为和人格改变等。
(1)痴呆：感染HIV后，HIV很快进入大脑，可潜伏较长时间。当大脑感染出现痴呆时，称为HIV脑病(HIV encephalopathy)、HIV亚急性脑炎(HIV subacute encephalitis)或AIDS痴呆综合征(AIDS dementia complex)。一般认为痴呆是HIV病毒本身引起的脑退行性变，机会性病毒性脑炎或肿瘤等可引起痴呆，但较少见。HIV病毒倾向于影响皮质下结构，而皮质受损相对较轻。主要病理表现是大脑和小脑半球深部白质和灰质弥漫性脱髓鞘，伴巨噬细胞浸润、胶质细胞增加和反应性星形细胞增生。皮质神经元有脱失。病变的机制尚不清楚。痴呆是AIDS常见的临床表现，约占AIDS病人的70％(70％～95％)。起病潜隐，常以无力、倦怠、丧失兴趣、性欲缺失为开始，以后出现特征性的认知障碍、行为和运动障碍。包括有近记忆障碍、定向障碍、注意障碍、言语迟缓、情感平淡、社会性退
缩、震颤、共济失调、精神运动性抑制、癫痫发作、偏瘫、腱反射亢进等。晚期出现缄默和大小便失禁。AIDS性痴呆一般进展迅速，多在数周、数月发展为重度痴呆，进而死亡。病人血中HIV抗体阳性，脑脊液检查为炎性改变，能分离出HIV，EEG示广泛性慢波，但并无特征性。头部CT示脑皮质萎缩，脑室扩大。MRI示脑皮质萎缩，白质密度减低。
(2)谵妄：AIDS病人在整个病程中都可能发生谵妄。特别是在中枢神经系统感染、肺部感染、发热、水电解质和酸碱平衡紊乱的情况下，尤易发生。还可由于治疗措施不当，病人的焦虑紧张、社会隔绝等原因而诱发。
(3)其他精神障碍：部分AIDS痴呆综合征病人在痴呆表现明显以前可见躁狂发作、人格改变，痴呆出现后有时可见不典型的情感障碍，精神病性障碍等。由于AIDS传播迅速和病死率极高，有“20世纪瘟疫”之称。在普通人群、HIV感染者、AIDS患者甚至于在AIDS痴呆综合征病人中可引起功能性精神障碍，多属心因性的。因怕传染AIDS，在普通人群中可引起恐惧和焦虑，不敢与AIDS病人或其家属接触。不敢与同性恋者、吸毒者交往，担心配偶携带HIV。在医疗机构中回避救治AIDS病人的工作；同性恋、静脉用毒品者、血友病人等高危人群由于怕染上AIDS而出现焦虑、抑郁、疑病等精神障碍；HIV携带者和AIDS病人可出现焦虑抑郁障碍、精神创伤后应激障碍(PTSD)等。
【辅助检查】
主要为T细胞及辅助性T细胞(CD4)数下降，抑制性T细胞(CD8)数增高，CD4/CD8比值常<1(iE常1.2～1.5)。自然杀伤细胞的活力降低，40％的患者呈无活力。T细胞对植物血疑素和刀豆素A的反应明显减弱或缺乏，延迟性皮肤超敏试验阴性，淋巴母细胞转化率降低。血清学检查抗HIV抗体阳性。
【诊断】
根据我国1996年制定的HIV感染和AIDS病诊断标准诊断(可参考有关专著)。AIDS伴发的痴呆、谵妄等器质性精神障碍的诊断关键是首先要确定是否感染HIV，其次要判定精神障碍与感染HIV具有病因学的联系。对病人伴发的功能性精神障碍的诊断，应强调对社会心理因素的分析和了解病人对这些社会心理因素的反应强度。
【治疗】
1.AIDS治疗 包括抗病毒、抗感染及抗肿瘤治疗和重建或恢复被破坏的细胞免疫。抗病毒的研究方向有：①抑制HIV吸附；②抑制HIV逆转录酶；③抑制HIV调控蛋白活性；④阻止HIV颗粒装配；⑤破坏HIV颗粒的稳定性。上述方向中，仅抑制逆转录酶一项较成熟，以叠氧胸苷(Azidothymi—dine，AZT)应用最多，剂量为500～600rag/d，副反应有骨髓抑制、药物热、皮疹等。治疗PCP可用复方磺胺甲基异恶唑或戊烷脒，但AIDS病人患PCP时不易痊愈，常于治疗结束后10～14日复发。隐球菌感染的治疗亦甚困难，可用两性霉素B治疗，剂量为每日0.3～0.6mg/kg，总量2～3g，治疗期间症状可缓解，血及脑脊液隐球菌培养阴转，但停药后立即复发。酮康唑或氟康唑亦可选用。
鸟型分枝杆菌
对异烟肼及利福平等抗结核药均耐药，体外试验提示环桥类抗生素(ansamycin)及抗麻风药氯酚苯嗪(clofazamine)有抑制该菌的作用。鸦片酊、氰苯呱酯(diphenoxylate)、硝胆胺等可缓解隐孢子虫病引起的腹泻症状。前列腺素抑制剂如消炎痛和奈普生可减少腹泻量。磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、螺旋霉素、氯洁霉素对部分弓形体感染有效。疱疹病毒感染宜选用无环鸟苷治疗。巨细胞性病毒感染可选用无环鸟苷、磷酸基甲酸三钠、丙氧鸟苷或叠氮胸苷治疗。
局限性的KS可采用放射治疗，对少数孤立病变可外科切除，累及浅、深淋巴结可试用。钴治疗。病变广泛者可选用氮芥、长春新碱、博莱霉素、阿霉素、皮质类固醇等治疗。
在调节、增强或重建免疫功能方面，可用免疫刺激剂如T肽(血管活性肠肽的一种)、异丙肌苷(ino-sine pranobex)、白细胞介素-2(interleukin-2)、抗胸腺素α-1、转移因子、淋巴因子、胸腺刺激素、SK-818、重组人干扰素等药品。
2.精神心理治疗 精神科医生可为患者提供心理治疗。根据病人的精神障碍类型和个性心理特点选用适当的心理治疗的方法和技术，例如支持性心理治疗、认知心理治疗、松弛技术、应激应付技术、危机干预技术等。病人自杀率较高，宜仔细检查和观察病人的自杀意图，进行适当的干预。痴呆、谵妄、焦虑、抑郁、幻觉妄想等精神障碍的药物治疗原则与其他器质性精神障碍相同。由于病人躯体状况差，多有营养不良和脑器质性病变，宜选用不良反应小的精神药物如低剂量高效价抗精神病药、新抗抑郁剂SSRIs等。起始剂量宜小，剂量增加宜缓。
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