第一节 临床精神状态检查
　　为了方便，将全部精神状态检查分成11个题目讨论。这种分题多少有些人为，并非每项检查的所有方面对所有患者都有用。这些测验可为每一特殊患者提供有价值的资料，而临床医生的任务就是利用这些测验。
(一)意识状态
　　精神状态检查的第一步是要仔细检查和判断患者在被检查时的意识状态。意识是大脑的功能。是人类反映客观现实的最高形式，它通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，正如Plum与Posner所描述，是机体处于觉醒状态，并能正确认识自己与周围环境。
意识应包括：
(1)意识内容：如记忆、思维、定向、情感等，是大脑皮质的功能，反映机体与客观世界保持联系的能力的好坏。
(2)醒觉状态：此为脑干网状结构的功能，反映意识的水平。网状结构激发大脑皮质，使其维持一定水平的兴奋性。所以正常的意识应该是机体处于醒觉状态。对痛、触、视、听及言语等刺激均能迅速、正确地作出反应。
意识不正常，在临床上可从两个方面出现异常：
　　一是醒觉抑制或醒觉波动，也就是醒觉水平受损，因脑干网状结构病变所致，表现为嗜睡、昏迷等。
　　二是意识内容的障碍，患者在醒觉水平大致正常情况下不能坚持集中注意力，出现思维、定向、情感等方面异常。
　　临床上常见混合型意识不正常,即在意识的两个方面均出现异常,但其受累轻重有所不同。
　　嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍。在临床上很重要，也容易被重视。醒觉受抑制提示病变侵犯中脑网状结构的网状激活系统。表明脑干水平功能不良。嗜睡是一种病理性的睡眠状态，给予刺激(如言语、疼痛等)后可被唤醒，并可适当回答或作有目的的动作。以后又陷入睡眠状态。依据外界刺激的程度和患者唤醒后持续时间的长短、对刺激反应的快慢及正确与否又将嗜睡分为轻度嗜睡、嗜睡、深度嗜睡三种。昏迷是严重的意识障碍，是高级神经活动极度抑制状态，表现为意识完全丧失，对外界的言语、呼唤、疼痛等刺激均不能使其恢复醒觉，并可引起运动、感觉、反射功能障碍及二便失禁。嗜睡与昏迷之间的区别在于对刺激的反应不同，前者可不同程度地恢复醒觉，并对刺激作出相应的反应，而昏迷时则不能。临床上根据昏迷患者的生理反射，如角膜反射、瞳孔对光反射、肢体的腱反射，以及生理体征的改变又分为浅昏迷、昏迷、深昏迷及过度昏迷四类。虽然醒觉抑制常可由于脑血管病、颅内占位病变或头颅外伤性损害引起，但也常发生于代谢或中毒异常时。如缺氧、药物过敏、酒精依赖等等。如果用刺激/反应的方法，常较容易确定醒觉水平有无损害。也容易确定损害的程度。连续记录醒觉水平，对确定有无治疗效果是有价值的临床方法。对醒觉状态障碍的检查要注意患者敏锐还是迟钝?完全清醒还是昏昏欲睡?如果嗜睡,患者能否完全被叫醒，或叫醒只是部分清醒?若能叫醒,要了解患者的注意力能否维持，还是又返回睡眠?患者的注意力是否不集中而转移到其他题目。患者能维持眼睛睁开，还是仍闭着眼睛，眼球固定，还是有跟随活动?如果神志不完全清醒,应尽可能记录其改变及程度。这可以用记录引起反应所需的刺激性质和反应的特征来表示。如患者在大声叫其名字时醒来,但又入睡,需要再叫，均应具体记录这种情况。又如需要掐疼跟腱，或用力搓胸骨才能引起反应。刺激和反应的程度都应较详细的记录，这对不正常意识水平可提供更好的估量。此外尚必须记录意识水平的波动，应向护理员或(及)陪伴的亲友询问病人白天和晚上发生的意识水平改变,特别应了解一整天的变化。由于意识水平的波动可能完全干扰病人连续体验，致使患者不能提供完全、连贯的正确病史。
　　在意识完全清醒状态下，即醒觉状态相对正常而以意识内容障碍为主时，容易被忽视,而将其误解为精神状态的其他情况。临床上常见的急性意识错乱，患者可短时间集中注意,但这种能力很快丧失，注意飘忽,可被出现的任何其他刺激吸引，将这种状态与痴呆区别很重要。大多数意识错乱为急性，病变常发生在较高部位，侵犯额叶内侧后区(膈区)或额-皮质下联系。中毒和代谢障碍是醒觉-意识错乱状态的最常见原因。一般观察就常能够确定醒觉状态异常，但对意识错乱状态定量则需要正规测验。数字广度是最常用的检查方法：检查者按每秒钟一个字的速度说出几个数字,立即让患者重复，如能重复则再多说一个数字的数字广度,如此进行直至病人说错为止。如能复述这种数字达7±2个则认为正常。不能重复5个或5个以下数字的病人,可认有明显注意力障碍。单纯的临床观察也是有用的，如在与患者交谈时，注意病人的谈话和行为。注意力不集中的患者趋向漫谈，常失去谈话主题,不能维持思维的连贯性，或者检查中东张西望，周围环境中的任何响动,都可引起患者的“探究反应”。
(二)一般表现和行为
　　了解病人的精神状态还可从观察患者的一般表现和行为入手,可以作许多有意义的观察。例如患者是如何度过一天的?吃和睡的情况如何?患者的穿戴整洁，还是很肮脏?患者是否注意自己的仪表，如头发经常保持梳理、衣服整洁、用特殊化妆品等。患者对待其他病人、医生、护士、亲属和其他人的行为如何?患者表现从容、还是紧张不安?患者遇事表现机敏和敏捷，还是迟钝和犹豫?有无大量的显然是无目的的活动?患者对周围事情的反应是否正常?还应观察患者的姿势、面部表情和身体运动表达的迹象。要注意全天活动量和活动形式的变化，患者有无抵抗和拒绝，或者相反呈被动状态?最后，患者有无大小便失禁?
　　这类观察难以在一次检查中完成,家属和护士常可提供帮助。
(三)情感和人格
　　情感包括心境和表情两个方面。心境和表情两词较容易解释。心境是用来指患者的内在情感和主观情感，而表情可认为是患者情感的外在表现。有时心境和表情在同一患者身上难以精确区分。情绪是上述二者的联合，它包含了许多很不相同的状态和活动。
心境和表情可以分离，因而在做精神状态检查时，检查者必须对心境和表情分别考虑。心境可以通过询问患者关于情感的特殊问题来探查。如“你内心感受如何?”或者“你现在感觉怎么样?”有些患者以他们的情绪如何来回答问题，而理解较强的患者在询问他们的心境时，可提供值得重视的自知力。检查者应注意患者有无抑郁，包括现在或过去的自杀念头。另一个重要的问题是关于患者对将来的态度，一方面可洞察患者有无抑郁的心境；另一方面可探查患者预见需要及做计划的能力。虽然愉快或悲伤容易叙述，害怕、恐惧、多疑、困惑和焦虑常能被感受，但难以用文字叙述，故心境变化难以用文字表达，在判断分析时必须警惕不要对患者关于心境的说明作过多的解释。
　　表情是首先被检查者判断的行为，这比较容易记录。检查者必须找出患者无精打采和活动减少的迹象,情绪反应不稳定也非常重要。拒绝和否认态度常提示患者隐瞒，或者不知真正的情感。
　　心境和表情两者并不一定一致，当有器质性疾病的患者，表情可能并不以心境为基础反映出来，在精神状态检查中的一个常见的错误就是把精神运动迟钝解释为抑郁。例如帕金森病患者常表现运动和精神迟钝，这种患者也可以有抑郁心境，但不常见，此时应进行特殊检查，而不应从淡漠迟钝外貌来推断。又如在多发性硬化患者的晚期常表现欣快，这可能是一种表现。实际上患者可有严重抑郁心境。又如多次两侧脑血管病的假性球麻痹患者，可有过分的、不能抑制的情感反应(表情)，但并不能反映其心境，或明显夸大其真实情感。
　　在最早期症状中，人格改变常预示痴呆过程的开始。
　　人格是指过去整个行为，人格能反映患者的立即情感状态，但受遗传和病前学习的影响。例如过去很有礼貌、待人热情、大方，现在变得无故的粗暴、待人冷漠、甚至刻薄；过去讲究整洁，现在衣冠不整，东西随处乱放，或者表现某些怪异行为,如家境富裕，却从垃圾中捡拾瓶子、罐子等，并藏起来等等。对所有表现有人格和情绪行为突然改变的患者，在鉴别诊断时应考虑到痴呆，尤其是老年患者,应注意追踪观察。
(四)语言功能
　　语言是通过应用符号达到交流的能力，包括对符号理解和运用(表达)能力。符号包括口头的和书面文字的符号，亦应包括姿势语言(手语或哑语、手势)。
失语是由于脑损害引起的语言功能受损或丧失，是后天获得性的。
失语检查：失语检查包括说、听、读和写，说又包括自发谈话、复述和命名。因此失语检查包括自发谈话、复述、命名、听理解、阅读和书写六个方面。
1.自发谈话
　　检查语言功能时，最好是从检查病人自发谈话开始。谈话包括回答问题、叙述和系列语言。
　　(1)回答问题 向患者提问听其回答,提问问题均为患者熟知的内容。首先提问患者只需回答肯定或否定，如“您好些了吗?”“您以前来过这儿吗?”其后提问需患者独自构造回答，如“您在哪儿工作?”
　　(2)叙事 可叙病情、工作或家庭情况，患者可自选叙事内容。注意其谈话特点，看图说话则要求患者限于图画内容叙述。
　　回答问题和叙事时应注意自发谈话中有无构音障碍、说话快慢、说话用力程度、语量多少、有无语调障碍及节律不良、有无文法不正常。应注意错语(语音错语和词义错语)、新语、赘语、空语和奇语。应注意短语长短、有无模仿言语或重复言语。
　　从以上自发谈话判断口语信息量和流利性。
　　如有失语，通常将失语症患者的谈话分为两种类型：非流利型和流利型。
　　非流利型失语 口语的特点是自发谈话说出的词少，语量少，每分钟说出话少于50个字,甚至少于10个字,说话费力,发音不良,严重者甚至只听出咕噜音。语调不良，常为单音调,常短语非常短(可为一字句)。本型失语明显地缺乏文法功能字,但说出的词常常是重要的实质词，因而可表达信息,即所谓电报式语言。并非所有非流利型失语口语者均具有以上全部特点,但必有语量少、说话费力、短语短和语调障碍。
　　流利型失语 口语的特点则相反，自发谈话话多、语量正常(每分钟100字以上或很多)、说话不费力、发音清楚,语调及短语长短正常。但说话内容缺乏有实质意义的词，常以虚词代替，如这个、那个、他们等。自发谈话主要问题是找词困难。常有错语，包括语音错语(即音标错误，如将“脑”nao说成“鸟”niao)、词义错语(以另一词代替说不出的词，如将“皮尺”说成“山鸡”)和新语(新创造的词，如将“拇指”说成“食雨”),因缺乏实质词不能表达信息而成空话。自发谈话中想用一句话解释说不出的词,在这句话中又有说不出的词，因此说话反反复复成为赘语。大量错语和新语又不能表达信息，成为一种奇特语言。有强迫语言，如不制止，可滔滔不绝地说。
2.复述
　　复述是要求患者准确重复检查者说的话。包括单词、数字、短语、短句和长句，以及无关词组，长句应为包含语法词的复合句。准确复述是要求不漏词，也不能多加词，特别是关键词，不应有错语。如患者自发谈话有构音障碍，复述时可听出复述的内容正确为复述正常。不能按要求复述为复述障碍。
　　复述是重要的语言功能，对有些类型失语有特殊重要意义。复述障碍时应判定是因听理解障碍，还是因表达困难。
3.命名
　　命名是有价值的语言测验，被广泛采用。因几乎所有失语者均有不同程度的命名障碍，即找词困难或命名不能。包括视物命名、色命名、反应命名和列名。
　　(1)视物命名 要求患者叫出面前所示物品的名称，包括实物或实物的图画、动作的图画，和身体的一部分。视物命名为视觉依托下的命名,如患者视物后说不出相应的名称。可通过触摸物品后命名以排除视失认,如触摸后仍说不出名称可给予提示。语音提示是检查者发出名称的第一个字的音后，观察患者能否接受语音提示后说出完全的名称。选词提示是检查者说出包括正确名称在内的2或3个名称，患者说出哪个词正确，且应复述出该词。有些患者接受语音提示，有些则接受选词提示。
　　(2)色命名 包括视色命名和以颜色名回答提问。视色命名是检查者指不同颜色要求患者说出该色。以颜色名回答提问，如煤是什么色，牛奶是什么色。
　　(3)反应命名 是以物品名称回答提问，如“您用什么切菜”。
　　(4)列名 是最有价值的命名试验。列名是在无视觉依托下，在一分钟内能说出蔬菜名称或水果名称的数量。列名是个敏感的测验，它可能是痴呆的早期指征。
4.听理解
　　无论是否有表达缺陷,听理解必须独立评定。听理解是最难检查的语言功能。患者可能有严重口语表达障碍，但听理解可能正常；或者在日常谈话中，患者根据语境及谈话者表情或手势正确理解谈话者要求，而掩盖其听理解障碍。检查听理解障碍前，还应了解患者的周围听力,是否听力低下或耳聋，经一般检查法即可确定。听理解有三种常用的检查法。首先，要求患者执行口头指令,从最简单的指令，如“闭上眼睛”；到复杂的、包括语法词的指令.如“把纸翻过来,再把梳子放在纸上面。”如有失用和瘫痪可干扰此项检查。第二为稍简单和更特殊的检查，即简单的“是”和“否”问题，患者只需回答问题对或不对，检查者说出的句从简单句到包括语法词的句,听理解障碍严重者对简单句都可能不理解。第三个方法是指物方式(听-辨认)，让患者指出检查者说出名称的物品，如从几种实物、实物的图画、颜色、房间家具及身体部位指出检查的名称，如“哪个是火柴?”“哪是您的右耳?”
　　所有失语患者均有不同程度的听理解障碍。
5.阅读
　　阅读包括朗读和对文字的理解。失读症是由于大脑损伤导致对书面语言-文字的理解能力丧失或受损，可伴或不伴朗读障碍。没有理解障碍的朗读障碍不能称为失读症。失读不包括文盲或因视力障碍而致不能阅读。阅读检查包括朗读单词并配实物或图画，朗读指令及执行文字指令。检查时无论朗读是否正,都要求配物(或画)，或执行指令。对血句的理解除执行文字指令外，还可用读句选答案填空的方法。应检查汉字形、音、义相近字的听字-辨认。
阅读测验和教育水平密切相关。文盲和半文盲不能作阅读测验。许多失语患者不能朗读，但能理解文字意义。反之,有些患者能无困难地朗读，但不能理解他们自己读的是什么,部分痴呆早期患者有这种表现。
6.书写
　　失写症是由于后天获得性脑损害所引起的书写功能受损或丧失。失写主要指语言性书写障碍，是语言性失写。语言性失写包括构字障碍和字词代替，语句书写时常词不达意。非语言性失写包括因肢体运动障碍致写出字笨拙扭曲。尚有视空间性失写、失用性失写，镜象书写等。
　　几乎所有失语者均有书写障碍，书写是最不好掌握的语言技能。书写检查包括写自己的姓名和地址、抄写、听写、系列写、看图书写、自写篇章(如写病情)。书写与教育水平密切相关。
　　语言测验对检查痴呆是必不可少的,失语是某些类型痴呆的特征。故诊断痴呆应作失语检查。
(五)记忆
　　记忆是有意识的追忆经历。记忆是重要心理功能，随年龄增长而有改变，记忆障碍是常见临床问题。记忆障碍常是复杂的器质性或心因性问题的一部分。
　　临床上记忆可分为三个不同心理活动过程：
　　(1)即刻回忆：在短时间内能完全准确重现刚接受的信息。实际上即刻回忆是注意力，此功能只能立即回忆，是记忆的第一步。
　　(2)记住新材料的能力：即将信息储存于记忆。此是记忆有效的一步，常称为近记忆力，亦称短时记忆。有些心理学家将此过程看作是信息的选择和登记,也称作信息阶段。
　　(3)回忆已识记信息的能力：指能回忆过去识记的信息。亦称远记忆力、长时记忆、信息库。
1.记忆障碍分类
　　(1)遗忘:是近记忆力障碍。由于脑损伤而致记忆功能受损或丧失。遗忘必须具有以下几个特点:
　　　①立即回忆功能必须正常或近于正常。凡有立即回忆障碍者,表明患者注意力分散，为意识错乱状态,不可能记住信息，不能诊为遗忘。
　　　②有严重记忆受损，为基本特征。
　　　③认知功能和人格正常或近于正常。
　　(2)远记忆障碍:不能回忆过去已久的经历。远记忆障碍的发展是由近及远而发展的。
　　(3)虚构:患者以从未发生的经历回答提问。回答不仅不真实且奇特、古怪。或者以既往的经历回答眼前提问。虚构常见于遗忘时。近有研究认为虚构与记忆障碍程度无关,而与不能自己纠正错误有关。
　　(4)健忘:不能回忆识记过的材料，忘了记住的东西，或者错误回忆。健忘是启动回忆的问题。略提供线索可以回忆。有些健忘是暂时的，在一定条件下还能恢复。
2.记忆的神经解剖基础
　　较公认与记忆有关的部位为乳头体和颞叶内侧海马和(或)海马旁的周围结构，这些结构与记住新知识有关。边缘系统对近记忆很重要。穹隆在记忆中的作用有争论。
　　其他报道遗忘患者丘脑背内核有病变；左颞区颞干(联系颞叶皮质与皮质下各基底节纤维)有病变。
　　立即回忆与皮质-皮质间回路有关。此通路受损(尤其左侧)，可抑制立即回忆。立即回忆为记忆的第一步。要求有效和完整的神经联络网，使信息在较短时间内在皮质间返回。
　　远记忆功能较难定位，推测其需要皮质和皮质下的复杂回路。
　　虚构提示额叶功能障碍。
　　关于记忆的大脑半球侧向问题，认为左颞叶与语言记忆有关，而右侧半球与非语言记忆有关。健忘与皮质下功能障碍有关。
　　总之，记忆的神经解剖基础并未清楚，迄今仍有争论。
3.记忆测验
　　有许多种检测记忆功能的成套测验，如韦氏记忆量表。国内有许淑莲记忆量表，可定量提供记忆功能，包括立即回忆和近记忆。正规的记忆测验可提供记忆障碍的有价值的资料，并可纵向定量观察。
以下提出几种为临床应用的非正规临床测验。
　　(1)立即回忆测验(注意力测验) 典型方法为数字距，即数字广度。7±2为正常，低于5为注意力不集中，怀疑是意识错乱状态，焦虑亦可减少数字距。或连续100减7再减7，要求患者说减5次的得数。另一个检查注意力的方法是检查者说4个不相关的词，如紫颜色、图书馆、足球场、大白菜，立即要求患者说出检查者刚说出的词。注意力正常者能立即说出3～4个词。只能说出1个，甚至1个也说不出，表明患者注意力不集中。
　　(2)识记新信息能力测验 检测近记忆有许多方法。在检查注意力时提的4个无关词组(紫颜色、图书馆、足球场、大白菜)，让患者重复2～3次，几分钟后要求患者回忆。严重遗忘者不能完全回忆，甚至否认曾提供这些词。亦可重复一超长句，遗忘者重复4次以上仍不能立即回忆。非口语记忆可用画图或指物。询问时间和地点亦可探查近记忆。一个简单的方法是检查者告诉患者自己的姓，几分钟后问患者“我姓什么?”有近记忆障碍者不能回忆，甚至说未告诉他。
　　(3)远记忆测验 为最难检查的记忆功能，因检查者难以确定患者已识记的知识。可提问个人重要经历，但这需要亲属或知情者证实患者说得是否对。也可问社会重大事件，但这也需注意患者文化水平及生活经历。
　　记忆测验是痴呆检查的重要内容，是必不可少的。记忆障碍是某些痴呆的特点，如阿尔茨海默病患者,记忆障碍几乎总是此病的首发症状。各种类型痴呆常有程度不等的记忆障碍，故诊断痴呆应做记忆测验。
(六)视空间功能
　　语言测验后的下一步，应检查脑的非口语功能。典型的例子是检查视空间能力。物与物之间的方位关系、物与观察者之间的空间关系，景物的空间方位等均属于“视觉空间认识机能”的内容。它不同于对物体的颜色、形态的识别与认识。由于视觉造成物体在空间内的各种特性的认识障碍称为视觉性空间知觉障碍，简称视空间功能障碍。
　　视空间功能障碍表现在以下四个方面：
1.视觉定向力障碍
　　这是指视觉造成的对物体在空间位置的定位能力障碍及对若干物体间的空间关系的定位能力障碍而言。
　　(1)视觉定位障碍 对明显可见的物体不能凭视觉来判断定位，不能认识物体的方位,也是用手摸不到也抓不到所见的物体。有人将此又分为视觉性共济失调和视觉性运动失调二型。前者对视线上被领会的物体，因视觉定位不准确而不能伸手抓到。后者是一种周边视野的到达运动障碍。检查时令病人把中心视线固定在正前方的状态下，用物体在周边给与刺激，让其抓住或用食指触及此物则不能。视觉定位障碍时，病变在非优势半球的顶叶与枕叶的移行部，此部位的病变切断了枕叶视觉区的信息与支配上肢的中央前回运动区的联系。
　　(2)视觉空间定位障碍 分不清存在于空间的若干物体间相对位置关系。在两个物体中，不能判断哪个物体距自己更近，即远近判断障碍；二条直线中，不能判断哪条线长，即长短判断障碍；对形态相同的两个物体，不能区别哪个大，即大小判断障碍。这些障碍不能用视力的异常或有无视野缺损以及注意力的障碍等来解释。病变在两侧顶叶，特别是角回、缘上回。
2.视觉立体障碍
　　此与空间定位障碍不同，不是两个物体间的空间知觉障碍，而是对具有三个面的立体物体丧失立体感，被看成平面物体。如把一个宽9厘米、高8厘米、长11厘米的盒子让病人看，无论从哪个角度都被看成一张厚纸，当病人拿起来看才知道是一个盒子。视觉立体障碍与空间定位障碍可以分别独立产生，即使丧失两物体间的距离判断障碍，但仍能保持物体的立体性知觉，决不是同一障碍的不同表现。此症状病灶推测在两侧角回,以右半球(非优势半球)为主。
3.半侧空间的知觉障碍
　　此内容包括消除现象和偏侧空间疏忽两部分。
　　(1)消除现象 单独对一侧视野给予刺激时，能产生知觉。当在两侧视野同时给予两个刺激时，只产生一侧知觉，而另一侧则感觉不到。检查时让病人的视线固定在正前方,先在右侧视野给予刺激时,能清楚地感觉其物体的形态和颜色。可是当再在左侧视野给予一个刺激物时，右侧视野的物体就消失，即为消除现象。若原先右侧视野的物体变得模模糊糊，暗淡不清时,则称为暗淡现象。
　　(2)偏侧空间疏忽 在没有感觉、运动障碍的情况下，因为察觉不到大脑病灶对侧给予的刺激，结果不产生相应的反应。
　　偏侧空间疏忽常伴有视野缺损，但也有不伴视野缺损者，另外,虽患者有视野缺损也不一定伴有偏侧空间疏忽，两者是不同的临床症状。视野缺损是在固定视线的状态下，观察视野计上有无视野缺损,即用客观检查方法检查出来的视觉障碍，而偏侧空间疏忽是在视线能够自由移动条件下，对一侧的刺激对象疏忽的一种视觉异常。
　　一般认为病灶主要在顶、枕颞叶的交界处，也有认为除以顶叶为中心的后部病变外，也可见到在额叶的病变及包括丘脑在内的基底节病变。并发现丘脑病变引起的偏侧空间疏忽程度较轻、且一过性。多数认为左右有差异、以右半球(非优势半球)顶叶病变为主。
　　临床症状如吃食物时，只吃盘中右半部分，或觉察不到左侧障碍物而与其相碰撞。半侧空间疏忽的测查常用以下三种方法①二等分线段测验：在一张36cm×26cm的白纸上，平行排列三组线段。每组含6条线段，长度分别为lOcm、12cm、14cm、16cm、18cm、20cm。最上端及最下端各有1条15cm的线段，作为示范之用，不作为结果统计。被试者垂直坐立，要求被试者用右手持笔在每条线段上作一标记，把每条线段分为两半，此标记应尽可能地接近中点，每一线段上的标记不要多于一个以及应注意纸上的每一条线段，不要遗漏。最后计算出每一患者的平均偏离百分数。与正常组对照,若偏离大于3个标准差者为异常，有左侧疏忽者,中点常向右偏离。②划消试验：在一张26cm×20cm的白纸上，有40条角度不同的线段。每条长2.5cm，线条排列貌似随机，实质则分为7纵行，中间一纵行有4条，其余每行有6条线段，分别分布在中间行的两侧。让被试者划消所看到的线段，最后分析未被划消的侧向及线条的数目。正常者可划消所有线段。有左侧疏忽者，左侧线段划消少，甚至不划消。③临摹图画：这是极好的筛选方法，要求被试者临摹平面图及立体图，亦可令被试者填钟表数字。有偏侧疏忽者。只画要求图形的一半。
4.地志判断力的障碍
　　路途方位记忆和外景方位记忆也属于视觉性认识范畴。路途方位记忆障碍如病人不能回到自己病房或厕所的方向性定位障碍，甚至不能回到自己的家，不认识常走的路等路途障碍,亦称作地志定向力障碍。外景方位记忆障碍，是让病人想出自己熟悉的道路、自己房间的布置、或自己现在住的地方、国家的地理关系，用语言或用图画出来。目前被经常使用的方法是在空白地图上填写大城市名称。地志判断力障碍的病变在右半球后部。穿衣困难也属于视空间功能障碍的症状。患者弄不清衣物的上下、左右、内外，如将袖子当裤腿或者反之，或将内衣穿在外衣的外面，鸡心领穿在后背等等。
　　总之，视空间功能障碍的病变虽在两半球均可存在，但多数见于非优势半球病变,且常处于脑的静区，用常规神经病学检查法查不出来，却可能在视空间技能上表现不正常。
(七)运用
　　运用即人类在外界刺激下或内在的神经冲动下，通过大脑高级神经做出有目的的，合乎内外要求的活动，能恰当地反映出符合所要求的活动即运用。这种运用反应必须具备先天的各种感觉、运动系统的完整，更需要自幼小生活实践、学习操作的再现，使用时要达到有意义的目的。
　　失用：失用是后天获得性所习得的运用功能障碍。是由于脑损害而不能按口头指令做有目的的或熟练的动作。而患者无初级运动障碍、无共济失调或震颤、无严重听理解障碍、无明显意识障碍、亦无严重痴呆。广义上说患者不能用面、口、手、足等做出已习得的灵巧运动动作。
　　失用症的病理生理机制：首先由Liepmann(1905)提出失用症大脑病理生理的解说，按其理论设想：首先呈现整个动作总的设想和构思，然后是总的设想所必须的若干基本行动的意念。这是动作的意念过程。其次，动作的设想和基本行动的意念出现于意识以后，必须转移到运动中枢，并激起相应的运动表象，这是从意念到过程转移、到具有行动可能性的过程。最后。运动表象激起肢干中枢的运动冲动，完成动作所必需经历的各个运动历程。如果失用是由第一个过程的缺陷引起，则称作意念性运用不能或意念性失用。如果失用是因为不能顺利地在意念一运动中枢激起相应的表现，则称意向运动性失用。如果意念-运动中枢出现的运动表象未能构成正确有效的运动冲动，则称为运动性失用。按Wernicke-Geschwind的大脑联系学说，可用模式图说明运用的这个过程。
　　根据以上模式图及临床表现，失用症可分为意念性失用症、意向运动性失用症、运动性失用症及结构性失用症。
　　意念性失用：是指患者不能完成一系列本已习得的运用动作，是运动活动的观念部分的障碍。不能成功地制订动作计划，是高层次的运动计划的障碍。常因大脑双侧病变引起，特别是双顶叶缘上回及胼胝体。
　　意向运动性失用：是患者不能按指令执行已习得的运用动作，但在日常生活中却可以完成这项动作。例如患者不能按指令做刷牙的动作,但每早可拿起牙刷刷牙。按Wernicke—Gesehwind的观点是患者接受了指令要求，但不能传达到执行该指令的运动区。病变主要累及左缘上回或至运动区径路任一环节。左缘上回及其至左运动区的病变可产生双侧肢的失用。
　　运动性失用：是大脑运动中枢皮质病变，致运动综合表象不能发生有效支配,致不能产生正确的、适当的运动冲动。
　　结构性失用：是大脑病变引起涉及视空间功能的运用技巧，如绘画，搭木块图等。实际上，结构性失用不是运用本身的问题，而是视空间的感受和认知有障碍。与右半球顶叶或顶枕联合区病变有关。亦有报道左半球病变引起结构性失用,但极少见。
　　以上是按运用机能的病理生理机制来划分的失用分类，在临床实际应用上有一定意义。此外，由于身体各部位的动作性质特殊，或某项动作有特殊意义，而提出几项特殊的运用障碍。如口-面-舌失用症患者不能按指令做伸舌动作，进食时却可伸舌舐食。口-面-舌失用与纯言语不能或纯词哑的关系已引起学者们关注，认为纯词哑属于言语失用。患者无口、面、舌及有关发音肌肉的瘫痪，但不能随意地应用这些肌肉清晰地发音。吞咽不能症患者不能随意吞咽，但反射性吞咽正常。失用性书写不能症患者无肢瘫，也知道字的笔划，但写出字笨拙，甚至不能辨认。此外，尚有穿衣不能症、唱歌不能症等。
　　运用测试包括口-颊运用、肢的运用及复杂运用。测试方法可分为三个步骤。
　　第一步是在无具体实物，又无具体姿势的状态下，要求患者按检查者的口头指令执行某个动作。如伸舌、鼓腮、吹口哨、闻花香，做挥手再见、敬礼，做用牙刷刷牙或用梳子梳头的动作(无实物)，做踢球动作，做划火柴点烟及吸烟动作。
　　如患者不能执行口令，检查者可以做示范动作，要求患者模仿。
　　如患者不能模仿动作，可给以实物，如给梳子做梳头的动作。
　　结构性运用检查与视空间功能检查同。可要求患者画简单的平面或立体画。如画房子、画人面、钟面。利用积木按图构成三维模型。
　　失用症是特异的智能障碍表现。因为在结构性或意向运动性运用范围内，实施随意的或适宜的姿势和运用，必须意识清晰和智能活动正常。失用症是痴呆患者常见的早期症状。运用检查是智能检查中必不可少的检查。
(八)额叶功能
　　在此指前额叶功能，至今对其了解非常有限，因前额叶病灶不产生初级神经系统缺陷。由于额叶与大脑其他皮质及皮质下有广泛联系，因此，前额叶功能与各种心理活动都有联系。前额叶作为运动的联合皮质(三级皮质)，其主要功能是整合运动(反应)程序，并在运动过程中连续监督。为了运动程序的连续、准确和有效，还需根据实际情况及活动的反馈进行必要的调整。额叶病变导致复杂的、整体的活动程序解体，表情僵化、固执刻板行为、行为失去灵活性、不能根据外界刺激改变而改换应答，表现为持续症。为了测试额叶的这种运动功能，Luria设计了不同运动测试方法，如要求患者用手做拍，握拳，切的连续动作。或要求患者画一连串多襻或不断变换的图形。做-不-做也可测试患者，按不同刺激而变换应答的能力。如检查者敲一下时，患者敲两下；检查者敲两下时，患者不敲。有额叶功能障碍者不能按要求变换应答，或者不管检查者敲一下,还是敲两下，患者都两下、两下的敲下去。虽然这些测试为额叶功能试验,但现代研究提示皮质下病变也可能不能做这些动作。这是因为皮质下结构与额叶有密切联系,为额叶系统的一个组成部分。
(九)认识机能
　　认识是通过感官(感受器)将各种感受的印象，变为有意识的感知，并将接受的印象与以前的经验(记忆表象)进行比较和联想而达到认识该物。
　　失认是在无感官功能不全、智力衰退、意识不清、注意力不集中和已往不熟悉等原因，面对某物，不能以相应感官认识该物。根据感官不同分为视觉失认、触觉失认和听觉失认。 .
(1)视觉失认：视觉失认是不能通过视觉认识物体，但不是因为视力减退或丧失，通过其他途径则可认出。如拿出铅笔问患者。“这是什么?”患者不认识，但用手触摸后知道是铅笔。因此检查方法是先出示物体，患者不认识，然后触摸物体认出，即可判断有视失认。视觉失认最常因左枕叶及胼胝体压部病变引起。
(2)人面失认：是不认识熟知的亲属、朋友的面孔，甚至自已的面孔，但从说话的声音或常穿的服饰或发式而认出是谁。人面失认常因右颞顶病变引起。
(3)听觉失认：是患者不能辨认环境中语音以外的声音。但患者听力不下降或丧失。完全性听失认失去领会任何声音意义的能力，患者听到声音，但不能辨别是物体撞击声，动物呜叫声或人说话的声音。检查时可在患者背后发出各种不同声响，如敲门、杯子相碰、拍手等。看患者能否判断是什么声音。大多数完全性听觉失认的病变在双侧颞叶后部。
(4)失乐症：乐音认识不能为失乐症，患者不能辨认听到的熟悉音乐。常因右颞叶病变引起。
(5)触觉失认：即实体觉缺失，即不能通过触摸物品认识熟悉的物品，但患者无初级触觉和位置觉障碍。可让患者闭上眼睛，并在手中放上常用物品，如钥匙、铅笔、梳子看患者能否通过触摸物品大小、形状、性质判断手中的物品是什么。触觉失认常为对侧顶叶病变，如右手触觉失认常为左顶叶病变引起。
(十)认知功能
　　认知包括广泛不同的精神功能。
　　计算能力：计算要求熟练应用已学会的数字功能。
　　失算是指对数字的认识障碍，同时有算术运算的障碍。脑损伤后患者对数字符号(0～9)及加、减、乘、除、开方等运算符号均不能利用其进行运算，系后天获得性。
失算分类及解剖基础：
　　(1)对数字的失读与失写：伴有或不伴有词义的失读和失写，或其他失语症。数字的失读和失写产生的失算已被认为是“失语性失算”。Kleist区分了两种形式的数字失读。第一型不能读数字，类似文字上的失读。第二型数字失读是有位置错误的多位数字，例如将205678读为二百五十六万零七十八。Kleist区分了两种型式的数字失写，第一型为意向运用性失写，即效字上失用，自发能算，让他笔算就不能算，患者完全不能写数字，或把数字写的歪七扭八不像数字样子。第二型数字失写为结构性失写，这种患者在写多位数码时会有位置或分组的错误。如以5438代替54，38两组数字。病变部位以左侧角回为主。
　　(2)空间型失算：空间型失算包括数字在开始计算的阶段。或在乘法的部分乘积相加总数的时候不适当地排列数字,或错误产生于写乘法时的水平位置和垂直排列。空间型失算是数字的空间结构障碍，数字的上下，左右关系摆不对。可有数字换位、倒算等。病变部位以右半球顶叶损伤为主,但不排除两侧病变的可能性。
　　(3)计算不能：计算不能是直接累及计算，并伴有其他的神经心理学的损毁。表现为不能回忆以前所学的乘法口诀、没有量的估价、对数字和运算符号认识障碍。病变部位为左半球颞叶或枕叶,或左顶-枕叶。
　　计算测试：
　　计算测试临床常用测试方法是100－7，是从100减7开始，连续演算减7，可连续减5次。连续减7是检查认知常用的好方法。计算测试时要求患者熟练应用已学会的数字功能。首先评价数值的大小。如两位数或大于两位数的大小，听、说、读、写四方面均需测试。检查简单算式能力如4+7或5×4，如不能则表明可能失算。如这些功能完整，可再检查复杂的计算能力，再做较复杂的加、减、乘、除题。再观察算术推理能力。计算测试结果必须与患者的教育水平和职业一致。计算测试除认知功能外，尚要求记忆好、注意力完整、及定向力好。
　　谚语解释：
　　谚语解释这项测验是为了检查患者概括能力，考查患者应用口头隐喻的能力，是认知功能的检查。仅简单重复谚语意思或奇特的回答应认为是病态。检查者提出谚语，如趁热打铁、过河拆桥、独木不成林等，仅直接简单的解释谚语.如“过了河就把桥拆了”，则表明患者的认知有缺陷。患者的回答不仅与认知力完整程度有关,而且同教育水平和过去对谚语的熟悉程度都有关,在检查时应了解这方面的情况。谚语解释必须与其他检查所见一致。
　　相似与差别：
　　相似与差别是检查患者分析和运用知识能力的典型测验。可从回答的性质和正确性来判断认知功能是否基本完整。可以用的相似和差别的一些例子包括：苹果和香蕉有何相似处?椅子和桌子有何相似处?外衣和衬衣有何相似处?狗和狼有何区别?河和运河有何区别?谎言和错误有何区别?
　　测验患者认知功能，提供了对患者运用知识能力的估价。对痴呆的诊断有重要意义。
(十一) 思想内容
　　无论哪一种精神状态检查，都应将病人思想内容的几个方面作为检查的一部分来考虑。虽然这些异常最多见于原发性精神病，但应注意有些也常见于痴呆病人。
1.病态思维和偏见
　　检查者应探查病人有无焦虑和偏见的迹象。不仅涉及过去或将来的焦虑和偏见，而且也涉及现实生活状况。病人有无关于个人安全或他人安全的病态思维，是否有这些耽心而影响病人的思想集中、睡眠?病人有无诉说恐惧、强迫观念、明显的强迫行为或仪式?有无自杀念头的迹象?这些通常只要直接提出涉及此类问题，就能得到相应的答复。但病态偏见者常否认其偏见，当仔细询问，尤其是建立良好关系后，能得到一些迹象。
2.不正常信念和解释
　　主要包括妄想、幻觉和错觉，可见于心因性、原发性精神病和器质性脑病，对全面了解痴呆也非常重要。对于错误解释要了解与环境的关系，有无迫害观念、被特殊方法对待或处于主观体验之中的观念。应询问有无涉及身体的错误解释，如诉说实际并不存在的身体变化、畸形或难看。有无有极高势力，极无能或相反的妄想等。对于幻觉要了解其性质，属听、视、嗅、味或触觉的哪一种或几种，有无似曾相识或不相识感，有无人格解体等。上述幻觉最常见于癫痫样发作或药物依赖，原发性精神病也可产生。但有幻觉并不排除痴呆，尤其是痴呆病人在经常地服用治疗药物后可有幻觉。
　　对于思想内容的异常，应注意发生的时间，是否发作性或阵发性，有无诱发或促进因素。

第二节 精神状态检查的筛选法
　　临床医生为了在床边或在办公室检查，希望能有一套快速了解患者精神状态各方面情况的检查法。下面介绍一种按检查的灵敏度和可信度选出四个步骤作为筛选项目的方法。
　　当发现异常时，则需进一步做更特殊的检查。
　　第一步：在任何精神状态检查中，确定意识水平最重要，且应首先进行。因为所有其他检查均依赖于意识水平。要了解两个主要的障碍。首先，醒觉的正常水平稍有减少就应注意。嗜睡、昏迷、木僵等均应记录，用刺激/反应描述其程度。另一方面需弄清患者维持注意力集中的能力。该项检查不一定单独进行，但每例均应注意到。
　　第二步：为确定有无精神异常，至少需要进行粗略的语言功能检查。大多数精神功能测验均需依靠对问题的口头反应，不正常的语言(失语)可改变口头提问。语言检查可能很复杂，但其中有两项：命名能力和写一句话，特别敏感，可作为首选的语言的筛选测验。任一项不正常都要求针对语言功能作进一步分析。
　　第三步：关于患者学会新知识能力的信息很重要，即有关记忆的检查。在临床上一个容易检查此功能的测验是时间和地点定向。这些必须是在不断变动的基础上的已记住的信息。回答不正确，则要求对获得性记住新知识能力障碍做仔细检查。
　　第四步：检查照画(临摹)立体图形的能力是脑功能损害的敏感指标。这一活动要求大脑半球许多不同静区的功能。而当这些区域遭受严重损害时,常不能在较基本的神经病学或精神状态检查中被发现。
　　上述筛选检查中任何一项指征不正常，都需要进行更彻底详尽的精神状态检查。虽然可通过正式技术手段来完成，如心理学检查、X线计算机断层(CT)，脑电图等等,但更好的资料可从医生自己的临床检查中收集。在许多病例中，这可提供从任何实验室检查也不可能得到的资料，现在确切地鉴别不同类型痴呆需依赖这些检查的结果。
　　完成精神状态检查是个复杂的，有些不定形的，和非常困难的任务。然而在痴呆的检查中这又是不可回避的关键步骤。一般说，在痴呆的诊断和处理中，上述检查可以认为比任何实验室检查都更精确，更重要。要想使痴呆患者的处理成功，临床医生必须熟悉精神状态检查的技能,而查出的精神状态结果。将提示诊断、检查和治疗方向。