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| 第二节 克-雅氏病性痴呆 |
本病最早由Creutzfeldt(1920)，随后又由Jakob(1921)描述，是由Prion蛋白沉积所引起的中枢神经系统变性病。因病变涉及范围广泛，可侵及大脑皮质、白质、基底节、小脑、丘脑、脑干和脊髓前角细胞，故又称为皮质一纹状体一脊髓变性。本病多为散发。世界各地均有报道。我国文献记载共20余例。有家族史者很少。发病年龄多在中年后期，男女差别不大。一旦发病后，很快出现痴呆，且持续进展，病程最短3个月左右，最长有报道10年以上，但多数不超过2年。
【症状与体征】
发病前通常有些前驱症状，如易疲劳，淡漠，注意力不集中，记忆力轻度减退，头晕，视力模糊等。起病多为亚急性，首发症状常常是下肢无力，步态不稳。头痛。头晕，视觉障碍(包括视力减退、视物模糊、视物变形、复视、失明等)，肢体不自主抖动、震颤、智能减退(包括记忆力减退、反应迟钝、不认识亲人或过家门而不入等)。病情进展迅速，很快出现构音不清，共济失调，肢体不自主震颤、甚至舞蹈样动作，手足徐动和指划动作。有时伴有轻偏瘫、偏盲、偏身感觉缺失。少数病例出现癫痫样抽搐及“失神”样发作。在疾病进展过程中90％以上的病例均发生肌阵挛，每日可达数十次之多。
一旦出现智能减退。往往迅速进入痴呆，失去了对周围事物的接触能力，某些病例有突出的虚构症状，也有报道有妄想和听幻觉的症状。最后进入昏迷，心肺功能衰竭而死亡。
神经系统体征依病变所侵及的部位而定。因本病涉及的部位广泛，因此临床体征复杂多样，包括大脑皮质损害的体征如认知和智能障碍，其次为小脑和锥体外系受损的体征如眼球震颤，肢体不自主运动如震颤、舞蹈样动作，手足徐动、指划样动作，肌张力呈齿轮样增高或降低。锥体束受损则出现不同程度的瘫痪、肌张力增高和病理反射。少数病例侵及脊髓前角，因而出现肌肉萎缩、肌束颤动等。
【实验室检查】
脑脊液检查除少数病例蛋白含量轻度增高外，其余均在正常范围。
头颅CT扫描和磁共振成象除脑萎缩、脑室轻度扩大外，一般无局灶性病变。
脑电图检查对本病的诊断有重要价值。疾病早期多无特征性表现。随着病情进展。脑电图可出现周期性的高波幅的三相或双相锐一慢综合波，背景为低波幅的a波和β波。周期间隔为0.5～2秒，如进入意识障碍时则脑电图的尖波、慢波的波幅更高，背景多呈电静息。
【神经病理】
病变主要侵及中枢神经系统，其严重程度取决于病程长短。病变以大脑和小脑皮质最为突出。典型表现为：(1)大脑各叶皮质及小脑皮质、皮质下呈海绵状改变，可见大小不等的空泡，呈圆形或卵圆形，有的融合成大的空泡。电子显微镜观察，这些空泡位于胶质细胞的胞浆或神经细胞的树突内。(2)神经细胞脱失，尤以大脑皮质锥体细胞层明显，也可见于基底节、脑干核团和小脑普金野细胞。(3)胶质细胞增生，尤其在神经细胞脱失区域，星形细胞增生明显，可见多数肥大星形细胞。据报道。病程越短者海绵状改变越重；病程越长者神经细胞脱失越严重。本病的组织病理所见的另一特点为脑实质及脑膜均不见炎性改变，无免疫应答的迹象。
【病因学】
近年来研究证明本病是由第20对染色体短臂上PRNP基因突变引起，其所编码的蛋白分子量为27～30kD，不被蛋白酶所裂解，称为prion蛋白，沉积于脑内，造成神经病理改变。经刚果红染色证明此蛋白为一种淀粉样蛋白，可传递给其他动物，使后者基因突变而发病。人群间的接触传染尚未发现。因本病多为散发，家庭成员的密切接触尚未见有发病者。但通过医源途径传播却屡有报道。如角膜移植、颅脑手术、立体定向用的深部电极。均可成为传递途径.因一般的消毒方法均不足以使本病的传递因子失活。最近报道.因接受人类的生长激素治疗而发病者。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
多在中年后期发病，起病为亚急性。如出现智能障碍而迅速进展至痴呆，并伴有小脑性共济失调，不自主运动、震颤，肌阵挛则应高度怀疑本病。脑电图应动态观察，如出现上述的典型改变则临床上可诊断本病。确诊应依靠脑组织活检甚至动物接种，近来应用免疫组化染色如显示priori蛋白阳性则可确诊。
2.鉴别诊断
应与下列疾病鉴别：
(1)阿尔茨海默病(Ahheimer disease)本病呈慢性起病，发病年龄多在老年前期和老年期，症状隐袭.'缓慢进展。主要症状为记忆力减退，情感淡漠而进展至痴呆。无其他神经系统局灶体征。脑电图为弥漫性慢波。病程多在5～6年以上。
(2)皮克病(Pick disease)发病多在老年前期和老年期，主要症状为人格改变。逐渐进展为痴呆。CT扫描可见叶性脑萎缩，以颢叶、额叶萎缩明显。
(3)亨廷顿舞蹈病(Huntington chorea) 多有明显家族史。临床表现为皮质下痴呆，有时伴有肢体不自主运动。CT扫描可见尾状核头部萎缩，侧脑室扩大。
(4)正常压力性脑积水 有时伴头颅外伤历史，起病呈亚急性。临床表现以双下肢无力，排尿障碍和进行性痴呆为特征。同位素脑池扫描可见蛛网膜下腔狭窄，侧脑室扩大，对诊断本病有较大价值。
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