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| 第四节 匹克病痴呆 |
匹克病(Pick disease)是一种比较少见的具有独特病理变化的脑退行性疾病。1892年，Arnold Pick首次描述了一位71岁的老年痴呆病人，尸解发现脑萎缩仅限于额叶和颞叶，并因此命名。本病至今原因不明，大约有20％的病例为家族性呈常染色体显性遗传。大量尸解研究证实，痴呆病人中约有0.4％～2％为匹克病。临床特点是进行性痴呆、语言障碍、早期出现人格改变。本病发展缓慢，呈进行性衰退，起病2～10年内死亡，平均5年，少数病人可存活10余年。
在1892～1906年之间，Arnold Pick又发表了一系列有关6例“不寻常”的痴呆的报道，其中4例女性，2例男性，希望阐明脑结构与脑功能的关系。他最初的想法是研究在轻度弥漫性脑萎缩的基础上伴明显局限性脑叶萎缩的病人。他认为这种局限性脑叶萎缩是由于血管病变引起，后来，又觉得这种“严重的脑间质性局限性萎缩”是由神经元退行性变引起，因为有些老年性脑萎缩是局限性的，而不是弥漫性的。他以2例病人的临床和脑大体病理解剖资料来支持其观点，1例名为August，69岁，发病2年后死亡，表现为脑力逐渐减退，攻击，淡漠，说话困难。脑重量减轻(总重量1 150g，右半球500g，左半球470g)，有脑弥漫性萎缩，但颞叶明显，而且左半球比右半球严重。另1例病人60岁死亡，表现有“遗忘性”失语(amnesic aphasia)，记忆丧失，刻板动作或行为，失用。病人的脑总重量1105g，右半球485g，左半球460g，额颞叶严重萎缩，顶枕叶轻度萎缩。1918年，Richter报道1例49岁的女性痴呆病人，尸解发现有严重的额叶局限性萎缩，支持Pick的观点。这些早期的病例报道，虽然没有提供显微病理特点，但都强调这是一种非阿尔茨海默病、非血管性病变引起的退行性痴呆，可能与遗传有关。 Pick,s病的显微病理特点如神经元内包含体即Pick小体和气球样细胞及它们与局限性脑萎缩的关系是由Alzheimer描述的。他当时注意到该病没有老年斑和神经元纤维缠结。Altman后来发现大脑皮质外层比内层更易退行性变。
【病因及病理】
匹克病的病因不明，但某些家系研究表明，大约20％的病例有明显遗传倾向，关于本病遗传方式，多数研究认为是常染色体显性遗传。
匹克病的病理学改变为额叶和颞叶萎缩合并某些脑叶的明显局限性萎缩，脑室扩大多不对称，侧脑室下角扩大明显，皮质严重萎缩，基底节、丘脑、尾状核也可出现萎缩，但小脑不受影响。镜检显示大脑皮质的外三层神经细胞和皮质下白质神经细胞脱失，伴致密的星状细胞和神经胶质细胞增生。皮质外层神经细胞变化的显著特征是完全正常的神经细胞与严重变性的神经细胞并存，变性细胞的胞体呈梨形肿胀，尼氏体消失，并有脂色素沉积，称为Pick细胞。随着病变发展，肿胀的神经细胞浆内有球状、均匀、边界清楚的嗜银染色包涵体(Pick小体)，把核推向边缘，大部分病例无老年斑和神经元纤维缠结，可区别于阿尔茨海默病。血管亦无特征性改变。中间皮质呈海绵状变性时，类似Creutzfeldt-Jokob病，受损的白质常有脱髓鞘改变。Pick小体和Pick细胞内含tau蛋白免疫反应阳性的神经丝，这些神经丝与嗜铬粒状蛋白A也有反应。有研究称应用 αβ晶状体蛋白可对匹克病进行确诊。现在认为匹克病中可分出额叶性痴呆这一亚型，其病理特点是外皮质层细胞脱失和海绵样变性伴轻中度星形细胞增生，无Pick小体和Pick细胞。而真正的匹克病，皮质各层都有广泛的星形细胞增生和Pick小体、 Pick细胞。
【临床表现】
本病以女性较多见，女性患病者几乎是男性的2倍。大多数病人发病年龄为40～60岁。本病突出的临床表现是早期常出现人格改变，行为笨拙、幼稚、自制力降低、工作粗心大意、不修边幅、购买不需要的物品、说谎、偷窃、酗酒、性行为莽撞或其他不检点的行为。病人的理解力减退，待人接物和应酬能力降低，随着疾病的发展，智能损害逐渐明显，对环境失去兴趣，言语减少，但语句完整。语言障碍是本病的一个明显特征，表现持续言语，语言中的词汇减少，语句错误，病人刻板地重复短词或短句。晚期丧失言语能力，呈缄默状态，生活完全不能自理。少数病人可出现局灶性皮质症状，如失用、失读、失写等，但不如阿尔茨海默病常见。亦可有神经系统局灶疾状，如偏瘫、强握等。偶有强直、共济失调等锥体系症状及癫痫样发作。在较长时间内能保持记忆力、时间、地点定向力，即使在疾病后期，沉默寡言和思维贫乏的病人也不会迷路，在病房里也不会走错房间。
【诊断】
老年前期出现人格改变和进行性痴呆时要考虑到本病。诊断依据有：①起病年龄在40～60岁，缓慢起病，呈进行性病程；②早期出现人格改变，语言障碍，在较长时间内记忆力保持相对较好；③头颅 CT或MRI示额叶、颞叶的局限性萎缩。SPECT检查显示额叶血流灌注降低。PET检查示额叶、颞叶葡萄糖代谢率降低；④神经病理学检查示病变脑叶白质在早期就有较严重的髓鞘脱失，神经细胞退行性改变，神经细胞数减少，可见到呈梨形膨大神经细胞和嗜银染色包涵体(Pick小体)。匹克病的确诊有赖于神经病理学检查。
【鉴别诊断】
匹克病要与阿尔茨海默病、血管性痴呆鉴别。阿尔茨海默病的某些临床表现和匹克病相似，两种病需要鉴别。血管性痴呆多在60～70岁起病，男性多于女性，有高血压及眼底动脉硬化或全身有动脉硬化的证据，有反复发作的中风史或短暂性脑缺血发作史，明显的情绪不稳，人格在较长时间内保持完整，病程波动呈阶梯性恶化及局灶性脑损害所致的神经系统阳性体征，CT可见多发性梗死灶等可资鉴别。
【治疗】
本病由于病因不明，目前尚无特殊的疗法。治疗主要是对症治疗和支持治疗。由于主动性差，活动减少，食纳差而出现营养及新陈代谢障碍，应保证足够的营养摄入，增强机体抵抗力，防止并发症的发生。由于长期卧床而致关节活动受限，护理中要训练病人尽可能长久地维持正常的生活能力。因无有效的西药治疗药物，功能训练和家庭心理支持甚为重要，匹克病患者无失认，在较长的时间内可保持记忆，因此增进和家属之间的情感交流有特别意义，对稳定病人的情绪，延缓残疾的进展有重要作用。
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