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| 第十一节 进行性核上性麻痹 |
进行性核上性麻痹是一种发生在中老年的少见的中枢神经系统变性疾病。其临床主征是垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹，轴性肌张力障碍，表现为颈部及上部躯干的肌强直，本病可以有痴呆。1964年Steele等首先报道9个临床病例，并有7例获得剖检，因而本病又称为Steele—Richardson—Olszewsky综合征。此后在欧美、东南亚、日本及我国均有报道。有关本病的流行病学资料甚少，少量报告提示人群患病率为1.5/每百万人口，大约为帕金森病的1％，发病率每年每百万人口3～4个新病例。
本病发病年龄45～73岁，平均55岁，男性病人稍多。病程2～12年，一般存活5～7年。发病无地区、种族、职业差别，亦未能证实有家族性典型病例。
【症状与体征】
(一)一般症状与体征
本病起病隐袭，进展缓慢。诊断本病最重要的神经病学异常是核上性眼肌麻痹，垂直性核上性眼肌麻痹是本病特征性临床表现，其中向下的凝视麻痹是最有意义的，因为向上凝视的损害可见于帕金森氏病及其他的神经系统疾病，有时亦出现在某些正常的老年人。凝视麻痹表现最初可能为垂直性，逐渐水平性凝视运动亦受累，完全性核上性眼肌麻痹最终在多一半的病人中发生，导致两眼球运动的完全性麻痹，眼球固定于正中位。病理学家认为，这种垂直性的凝视障碍乃中脑一间脑区病变所致，尸检经验证明中脑间脑区前间质核损害出现向下垂直凝视麻痹，后连合核受损出现向上垂直性凝视麻痹。尽管核上性眼肌麻痹对本病诊断有重要意义，然而遗憾的是，并不像Steele等(1964)最初描述的核上性眼肌麻痹通常出现的早而恒定，其后的报告恰恰相反倾向于其发生相对较晚，常常在本病发生后4年方被检出，而且在相当多的病人中完全不出现。并且在同一天中系列的检查发现凝视运动障碍具有多变的特征，有时检查亦可因日而异，这就造成了诊断的困难。
复视是常见的最初症状之一，大多伴有眼球运动障碍，典型的是命令性的眼球运动较跟踪性运动受损明显。头眼反射在本病大部分病程中保持完整，在病程后期反射性眼球运动与其他外眼肌运动一起丧失。Bell氏现象大多存在，冷温试验时眼球上下运动充分。说明本病属核上性眼肌麻痹。晚期反射性眼球运动丧失，可能与晚期累及到与眼球运动相关的核有关。本病可有头眼协同运动障碍。
在凝视麻痹发生前常见的眼部异常有：前庭眼反射视觉抑制的缺陷；视动性眼震的快成分缺失。视动性眼震是大视野运动诱发的眼的反射性摆动，其慢相与刺激运动方向一致，继之出现的快相与视运动方向相反，本病患者这种快成分消失；另外可见眼球固定的不稳定，伴有方波摆震；凝视不持续亦可出现；对命令开始眼球运动时，通常是命令向下看时，出现踌躇；扫视运动减慢、幅度不足，最初出现在垂直平面。
当核上性麻痹继之出现时，首先出现垂直性凝视麻痹，平滑跟踪运动受损之前扫视运动先受到损害，向下凝视损害常较向上明显。病人因为不能向下看常主诉进食时看不到桌上的饭，不能阅读，因吃饭时不能向下看，极易弄脏领带，常称为“脏领带”综合征；走路时由于下视困难常摔倒或腿部碰伤。另外可有眼球会聚运动的减少或消失。瞳孔光反应存在，试图作会聚运动时，双瞳孔缩小。其他不常见的眼球运动障碍包括：Bell氏现象的消失、核间性眼肌麻痹，双侧外转隐斜视。在本病的进展期。可有头眼运动和前庭眼反射的消失。伴随着眼球运动障碍，常伴随眼睑运动障碍，有学者报告眼睑运动障碍，见于本病的1/3患者(Jackson等，1983；Golbe等，1989)，例如眼睑迟落伴随明显的眨眼频率减少或眼睑张开的失用均是本病特有的。另外亦可有眼睑回缩(Cowper征)伴仃宽睑裂凝视；眼睑痉挛有时合并有眉毛提升；上睑下垂。由于提上睑肌抑制和眼睑闭合的核上性麻痹；开睑、闭睑的失用；由于眨眼频率的减少可导致暴露性角膜炎。
轴性肌张力障碍是本病主征之一，造成了其特有的姿势及步态。轴性肌张力障碍主要表现为全身肌肉强直，特别是项肌及上部躯干的肌强直为著。一般表现为身体中轴伸肌张力增高，以致身体笔直。颈后伸，身体前屈及弯腰均很困难，甚至肘、膝部均呈伸直状。其中项部的肌张力障碍是进行性核上性麻痹的重要特征，颈部过伸的姿势与帕金森病呈鲜明的对照。被动运动颈部时，会感到在前后运动上发现有橡胶样抵抗，然而在旋转时肌张力正常。颈部的过伸在直立姿势时更明显。这些姿势的异常加重了病人的步态障碍，使病人常常向后摔倒。与颈部突出的肌强直相比，四肢可有轻度或没有肌张力障碍。颈部的伸性肌张力障碍很少是本病的最初表现，但如果它早期出现，将和眼肌麻痹一样是有鉴别意义的。常常项肌肌张力障碍亦可表现为非特征性的，或屈曲位与中立位，躯干亦可由于屈曲性肌张力增高表现为明显的向前弯屈，类似于严重的帕金森病人。少见情况下，直到本病进展期项部的强直一直很轻。尚不明了中枢神经系统哪些结构的病变与轴性肌张力障碍有关。Steele等(1964)认为它是由于黑质、苍白球、丘脑底核和红核特有的合并损害所致。Behrman等(1969)提出颈部的姿势是一个上颈髓运动神经元部分去神经支配引起的节段性的去大脑强直的表现。然而Messert和 Van Nuis(1966)，以及其他学者则把它归因于前庭核的病变。除去颈部而外，肌张力障碍性痉挛在本病亦见于许多身体其他不同的部位。凝视、呆滞的面部表情。以及明显的牙关紧闭均有报告。面部表情缺乏，呈面具脸，亦可呈张口惊呆状。过去的报告认为四肢的肌张力障碍不常见，也很少提到，近年认为它也较为常见，不像过去想象的那样少。Rafal和Friedman(1987)报道30名本病患者中有8人有四肢的肌张力增高，而且它与颈部的肌张力障碍无关，其他的报告(IAger，1987)亦描述四肢的肌张力障碍为本病的早期体征。少数病例可有齿轮样肌张力增高并伴有轻度震颤。
进行性核上性麻痹病人的步态总是异常的，步态通常在早期受累，表现为两侧对称异常的形式，且步态异常常是本病的第一个症状。开始为步态不灵活、笨拙、反复跌倒，继之步态基底加宽，由于姿势不稳定造成平衡不稳，小步、慌张步态、起步慢、始动困难，有时呈冻结状，试图起步时数秒钟不能开步，表现为明显的步态失用。双下肢僵直，膝部不能屈曲。双脚难于离地，呈拖步；上肢伴随动作尚存在，但亦可无协调动作。转向困难，须经长时间小步转弯，有时跌倒，有时呈后退步态；有时由于颈部强直、不能下视，呈探索性步态。
不同程度的球部机能不全的体征是本病恒定的所见，并可能是本病最早的表现。主要表现为构音障碍和吞咽困难，其发生常常先于凝视麻痹。面部及下颌的动作过大，舌运动缓慢。患者构音障碍常很严重，言语缓慢、吐字模糊不清，这种构音障碍来自于痉挛性发音困难及运动普遍缓慢。言语带有紧张绞扼的性质，亦可像帕金森病那样声音低。构音障碍逐渐加重。以致于令人难以听懂，不能自述病史，到晚期甚至完全不能发音或缄默。吞咽困难常早期发生。并倾向于进行性加重，病初病人常在进食硬的或液体的食物困难，流涎明显。在进展期，病人常被自己的唾液所窒息，伴有爆发性咳嗽。大多数病人最终需经鼻胃管进半流质饮食。近来 sonieS(1992)研究了本病吞咽困难的机制。在22个本病患者中发现全部均有吞咽困难，并且他们大多数均意识到在口腔及咽部两个吞咽时相中均有障碍，病人自述咳嗽是为了清理咽喉、避免吸入。某些病人有吞咽起动及吞咽结束控制缺陷，不能依照命令开始吞咽；一次吞咽后，即使口中没有食物，也触发了下一次无意义的空咽动作，说明了吞咽反应完结控制缺陷。进行性核上性麻痹患者深知自己的吞咽困难，罕见有帕金森病常见的无声性吸入。依照此项研究者的意见，头部的过伸是引起吞咽障碍的部分原因，因为头部呈过伸位时，使吞咽反射触发延迟，另外亦使舌骨的上提受到抑制，造成吞咽起动的明显延迟，这些改变是本病特征性的。虽说强哭、强笑比其他原因的假性球麻痹少，但仍然常见。体检可发现下颌反射和面反射增高。咽腭反射亢进。早期强哭、强笑等情绪障碍常被忽略，因为它仅在病人介入与他人谈话时发生。随着病情的恶化，它常常成为病废的主要来源之一，它干扰了病人与他人的交流和社会生活，特别是有言语困难、重复语言、流涎、爆发性咳嗽的患者更是如此。
自主运动减少、缓慢在早期即可出现，有时表现为运动减少一肌强直综合征。尚未出现眼肌麻痹时很难与帕金森病鉴别。病人全身动作缓慢减少，常笔直呆坐，向前凝视，很少改变姿势，晚期则由于严重的无动则被迫卧床，即使卧床也很少翻身动作。主动运动时亦常由于姿势反射的障碍显得笨拙，精细动作困难，姿势改变困难，如立位变坐位、坐位变卧位时呈沉重的倾倒状；在床上翻身，卧变坐。由坐位立起则更困难。此类症状亦常描述为运动失用。上述为本病主要的临床特征。
本病不常见的症征包括：锥体束损害，表现为深反射亢进，但跖反射多为屈曲性；局灶性或节段性肌张力不全、吸气性气喘或周期性不自主吸气急促、癫痫发作、动作性肌阵挛、发作性运动性肌张力不全、肌肉萎缩、肌束震颤和力弱、静止性震颤，亦可有舞蹈，如半侧舞蹈，手足徐动样不自主运动，少数有小脑受损体征，如轻度共济失调；听力计检查可有不同程度感音性耳聋，并可有自主神经的机能不全，如心血管反射，皮肤的交感反应异常；排汗，大小便障碍，如便秘、立起后有便意，尿频等。另外病人尚有睡眠障碍，以及伴随有睡眠呼吸暂停综合征，后者可致死。精神方面除了痴呆、抑郁而外，可表现为精神分裂症样的精神症状。
(二)痴呆
本病患者常有智能障碍，程度一般较轻，表现为行为的和认知的问题。病人常主诉健忘.其家属常指出病人无欲、对周围不感兴趣、不关心。病人缺乏主动性及创造能力，优柔寡断，很少说话，精神反应缓慢明显，然而反应是正确的。学者们对本病痴呆的程度及存在持不同意见，分岐的原因首先是方法学的问题，其次由于本病有目光凝视的面具脸、缺乏自发的词汇输出、严重的构音困难及伴有不能控制哭笑的暴发语言，对于痴呆的存在及程度常常传达出错娱的印象。1974年Albert等就发生于进行性核上性麻痹病人的认知功能障碍的特征性表现，首先给于皮质下痴呆的概念。其特征是思维缓慢，健忘伴有淡漠、抑郁的人格改变，以及熟练运用获得知识的能力减退。这个临床的综合征显然与所谓的皮质性痴呆不同，无失认、失用、失语。本病少数病人有口语选词不正常。许多研究应用综合性的神经心理测试显示实质的智能损害发生在大多数有进行性核上性麻痹的病人。这些病人具有(1)认知缓慢；(2)额叶机能的测验特别困难；(3)记忆和机械性的机能，例如语言和操作相对保留。额叶样的机能异常(又称为执行机能的异常)用以解释行为的和认知的改变，如注意力的损害、抽象思维及推理能力的下降，轻度至中等度的记忆力丧失，详细描述、推敲语言的能力损害。上述症状常常与典型的额叶体征合并发生，如强握与摸索、口周反射亢进，运用行为存在，并有运动的持续现象。Pillon和Dubois(1992)提出证据说明进行性核上性麻痹的额叶样的综合征，随着疾病的进行而进展，但其神经心理学缺陷直至病程的晚期仍维持其足够的特殊性，遵循Albert等(1974)所描述的痴呆的特征性形式。近年并有学者指出本病的神经心理学异常可能部分与视觉失调有关，特别是那些强烈需要视觉扫视的测验，例如那些需要视觉定向或视觉记忆的认知机能的测验。病人完成的不好。并发现本病患者对垂直移位刺激难于集中注意，但此与运动性凝视麻痹无关。临床印象提示眼部的异常在认知机能障碍中并不起重要作用。
另有学者应用一组分测验对进行性核上性麻痹的神经心理学进行评定，这组分测验评定了本病的注意力、记忆力、起动与保留、结构、概念、并与Alzheimer及Huntington病比较。发现在记忆分测验上本病的损害较Alzheimer病少，在起动/保留分测验上结果相反，进行性核上性麻痹损害较Alzheimer病严重，说明皮质与皮质下痴呆虽然症状有重叠，但仍然是分离的。有关本病认知障碍的研究证实了本病有突出的回忆缺陷和中等度的健忘。短期的和内在感受记忆过程完整。本病同时具有运动反应减慢和信息处理速度戏剧性减慢，并在病程早期出现执行机能不全。且程度严重。因而有学者认为严重的信息处理减慢和显著的执行障碍是进行性核上性麻痹的特征和与其他疾病的鉴别点。
有关本病的记忆障碍的研究发现。在词汇学习过程中，即刻记忆长度损害，干扰了学习和回忆的持续性；在认知测验过程中。如果应用相同意义的线索作为回忆的提示，则发现其错误的数目戏剧性减少，这与老年性痴呆患者忘记快，在控制情况下很少改善有很大不同。进行性核上性麻痹记忆障碍类型常见于纹状体额叶系统损害的疾病，提示皮层和海马的损害不严重。
在进行性核上性麻痹的早期。仅在少数人中临床上诊断有突出的痴呆。进行性痴呆在整个病程为突出临床表现的病人，尸检时诊为本病，这些有进行性核上性麻痹痴呆类型的病人生前多误诊为Alzheimer病或其他痴呆性疾病。这类病例，只有当本病主要特征与痴呆状态联合出现时，生前方可作出正确诊断。因此对痴呆类型的辨别，对生前正确诊断是很重要的。
本病认知和行为异常的解剖基础和病理生理学尚不能肯定。Albert等推测本病的智能机能不全可能由于定时、警觉和触发机制的障碍导致额一边缘系统联系的损害。另外一些学者将这些智能改变大部分归因于额叶的机能障碍，它是由皮质下结构的病变继发的前额叶皮质的去传入或活动减弱所致。能量代谢的正电子发射断层扫描成象(PET)，在进行性核上性麻痹的病人中显示额叶18-氟去氧葡萄糖代谢减低，这种改变与额叶机能不全呈恒定的一致关系。额叶的代谢减低与额叶机能特殊的神经心理测验的评分相关。也有一种可能性是神经原纤维缠结及神经纤维网丝累及皮层，与这些病人的智能障碍有一定关系。
【神经病理】
进行性核上性麻痹最显著变化见于丘脑底核、红核、黑质、上丘、大脑导水管周围灰质、小脑齿状核、纹状体、苍白球、中脑网状结构以及蓝斑。晚期动眼、滑车、外展神经核亦受累。中脑一间脑区均有改变。其中黑质、纹状体改变最显著。丘脑下部通常不受累，大多数报道大脑皮质正常。肉眼观察大脑可能有中度萎缩，脑室系统中度或高度扩大。受累区最突出的组织学改变是有神经原纤维缠结及神经元颗粒空泡变性，在受累区见到不同程度神经细胞减少、消失，胶质细胞增生而出现胶样变性。在脑干背盖部、小脑上脚和内侧纵柬有弥散性髓鞘脱失。在小脑蒲肯野细胞轴索中偶见鱼雷样变。进行性核上性麻痹的神经原纤维缠结由直径15nm的小直管组成，不像阿尔茨海默病的缠结是扭曲的。现代的超微结构、生化的、免疫细胞组化的研究均对本病的病理学改变提供了更深入的资料与认识。Vermersch等(1994)从1例进行性核上性麻痹的皮层及皮层下脑区完成一定量化的地形图化的生化研究。通过对病理性Tau蛋白进行Western blot分析来进一步了解神经变性过程。病理性的Tau蛋白是神经原纤维病变的基本成分。研究发现：在皮层的所有区域均能检出异常的Tau蛋白，有时甚至比某些皮层下区域量大；这种异常的Tau蛋白由Tau64和69的二聚体组成，与阿尔茨海默病的 Tau蛋白三聚体不同(Tau55。64和69)；另外异常的Tau蛋白的量在某些新皮层区域，特别是额叶高于海马，因此进行性核上性麻痹新皮层的病理与病理性蛋白的出现一样远比迄今所想像的广泛；异常的Tau蛋白，三聚体的Alzheimer型及特征性的进行性核上性麻痹的二聚体型能够很清楚的区分开。
神经元的细胞骨架是由神经微丝组成，神经微丝和微管均显示清楚的超微结构特征。不同组的抗神经微丝及微管抗体与蛋白质结合，这些蛋白质依照对核周体、轴突或树突蛋白所产生的特异性来分组。一个8.6kD的多肽，称为泛有素(ubiquitin)，被认为与异常蛋白质的非溶酶体降解及其他蛋白水解的细胞内机制相关。已证实泛有素(ubiquitin)与Alzheimer型的神经原纤维缠结的不溶解的神经纤维物质共价结合，进行性核上性麻痹型的神经原纤维缠结可能有不同的
抗原决定蛋白。应用Tau、泛有素(ubiquitin)和β-A4免疫细胞化学染色研究PSP的新皮层及海马病变的存在，发现在所有进行性核上性麻痹病例，均见到在新皮层中有神经原纤维缠结、星状纤维丛、神经纤维网线，它们可被Bodian技术染色，由抗Tau所标记，没有被多克隆的抗泛有素(ubiquitin)抗体所标记，没有出现弥漫的或局灶的淀粉样沉积(β-A4免疫组化证实)，并发现进行性核上性麻痹神经原纤维缠结密度最高在第4区，最低在17区，缠结主要位于V一Ⅵ层。而与Alzheimer缠结两个类型(第Ⅲ层和V一Ⅵ层)分布不同。另外在进行性核上性麻痹中。在皮层下亦可发现球形的神经原纤维缠结，偶见于中央皮层及脊髓，并发现神经元缺失与神经原纤维缠结的存在多少呈相反的关系，神经原纤维缠结多的区域神经元缺失不明显，推测神经原纤维缠结的出现可能先于萎缩的发生。进行性核上性麻痹的缠结由直的微丝及微管组成，不同于Alzheimer病的成对的双螺旋结构，提示它们是由新型的纤维性蛋白形成的，加上免疫组织化学抗Tau和抗ubiquitin抗体显示其抗原轮廓类似于AIznheimr型痴呆中的早期神经原纤维缠结,这种改变可能反应了不同类型的非特并的细胞骨架的紊乱。
本病同时发现有多种神经介质及受体的改变，有学者发现进行性核上性麻痹有广泛的胆碱能缺陷，这种胆碱能缺陷与胆碱能神经元的缺失相关，这种损害主要影响基底神经节、中脑和脑桥的特殊细胞群。提供了本病特征性的运动和核上性眼球运动障碍综合征的限定的解剖基础。本病的大脑皮层未见到显著的胆碱能缺陷，这与Alzheimer病及伴有痴呆的Parkin- son病不同。应用放射自显影术研究发现多巴胺吸收位点和神经紧张肽受体的密度在纹状体和黑质显著减少，其与变性的多巴胺能的黑质纹状体投射神经元连接点的位置相一致。多巴胺D1受体无改变，应用[3H]Spiperone标记时发现多巴胺D2受体显著减少，当应用〔125I〕Io-dosulpride或〔3H〕-CV205502标记时，多巴胺D2受体无改变，D2mRNA水平无改变，提示本病中仅多巴胺D2受体亚型受到累及，亦有报告黑质多巴胺D1受体和纹状体D2受体减少。有研究血清素1受体在与神经病理学损伤密切相关区域。发现有明显减少，例如黑质和苍白球，但亦有报告提示5-羟色胺吸收位点及受体无改变，肉毒碱受体密度在纹状体减少，可能与纹状体的胆碱能的中间神经元变性相关。受体密度在苍白球内侧增加，然而亦有报告显示在大多数脑区肉毒碱受体密度正常。a2肾上腺素受体在受检的所有区域均明显减少。GABA(A)/BZ受体连接点在苍白球的二个节段显著减少，可能是苍白球神经元严重变性的结果。进行性核上性麻痹的多种神经介质及受体的变化、与临床特征相关的病理生理学及神经病理学改变之间的关系，仍然是个十分复杂的问题，有待于进一步研究、讨论。
【病因学】
本病的病因学尚不明了，目前认为本病系变性性疾病。未发现与本病发病相关的中毒、地理、气候、民族、种族等因素，亦未发现有遗传传递的证据。虽然本病未发现感染因子，也无嗜睡脑炎的病史，但在病理学上见到突出的脑干的神经原纤维缠结，因而疑为慢病毒感染，曾有学者将本病尸检新鲜脑组织，接种于灵长类动物，观察7年未见发病。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
本病的临床诊断标准各家均有不同的意见，亦随时间的推移有变化，基于以前的资料及个人临床经验，Tolosa.E等提出如下标准(1994)：1.非家族起病；2.40岁以后发病；3.进行性病程；4.伴随有向下凝视损害的核上性凝视麻痹；核上性凝视麻痹的严格标准是：(1)自主向下凝视少于15。；(2)头眼反射保留(除去本病终末期)；(3)可能有下列异常存在：①自主凝视的迟缓；②向下运动刺激时，视动性眼震损害；③垂直性的前庭眼反射抑制不良。加上下述表现：5.姿势的不稳定和摔倒；6.自主运动减少，此症状对左旋多巴制剂效果差或只有暂短疗效；7.假性球麻痹；8.突出的思维迟钝伴有额叶体征(如强握，持续)；9.身体中轴的肌张力障碍或强直较四肢明显。5.6.7.8.9中三项或三项以上存在时，为可能的进行性核上性麻痹，如只有二项时，为疑似进行性核上性麻痹。加上不具有以下各点：1.突出的小脑体征；2.不能解释的多神经病；3.突出的不能解释的自主神经机能不全；4.局灶的感觉缺陷——原发的或皮层的；5.单侧肢体失用。
当然各神经病学家所提出的诊断标准尚需临床及病理学的检验。除去临床诊断标准外，藉助于辅助检查作为临床检查的补充，包括CT，MRI，123-iodobenzamide-spect及PET研究。以及多导睡眠图，神经心理评定，以及确定多巴胺能反应的药理学试验——阿朴吗啡试验。遗憾的是这些检查在本病早期均可能很少有帮助。
(二)鉴别诊断
当本病的主要特征出现时，其特有的临床表现使得诊断较为容易，但在本病早期，特别是眼球运动障碍未出现以前诊断更为困难，有报告提示本病从症状出现至得到诊断所需要的时间为3.6～4.9年，个别病例诊断延误6～7年之久。之所以如此，是因为本病进展缓慢，需经数年才可发展为完全的临床象。需要与本病鉴别的常见的疾病是帕金森氏病(PD)、多系统萎缩(MSA)、包括橄榄一桥脑一小脑萎缩(OPCA)及黑质-纹状体变性(SND)、多梗塞综合征，例如Binswanger病及皮质基底节变性(CBD)。另外罕见情况下，有些疾病可表现为本病的部分或全部特征，例如弥漫性Lewy氏体病，Azheimer病，进行性皮质下胶质增生，正常颅压脑积水。强直型Huntington病，亚急性海绵状脑病，关岛型帕金森痴呆综合征，wilSOIl病，Macha. Do-Joseph病，Gaueher病，青年型肌张力不全性脂质沉积症，皮克病等。
近年临床病理学研究显示，帕金森病这一常见的、有家族发生的疾病误诊率惊人的高。依照临床诊断标准诊断的100例帕金森病，死后病理研究证实仅79％诊断正确，假阳性错误率大约20％。其中最常见的误诊为帕金森病的是进行性核上性麻痹，大约占12％。
眼脸异常及眠球逯动障碍是鉴别进行性核上性麻痹与帕金森病及橄榄一桥脑一小脑变性的很重要方面。
本病应与橄榄一桥脑一小脑萎缩相鉴别，橄榄一脑桥一小脑萎缩是中年晚期起病的家族遗传性疾病，其临床主征是进行性躯干与四肢共济失调，步态及平衡障碍，扫描样语言，眼震。头部与躯干摆动样震颤，发音困难吞咽困难，眼球运动和面肌的瘫痪，锥体外系症状包括强直、面具脸、帕金森样震颤，腱反射可正常，但常有膝反射、跟反射消失及伸性 反射。痴呆并非罕见，常有尿、便障碍。本病小脑症状常较突出、眼底可有视神经萎缩及视网膜色素变，病人可有肌张力增高，但并非轴性分布。又可有家族史，均与进行性核上性麻痹不同。
黑质纹状体变性起病于35～68岁，平均52岁。其临床症状包括以强直为主的锥体外系症状。小脑症状及植物神经症状。病情进展较快，及锥体外系的强直对左旋多巴治疗效果差，病理上主要是神经元变性缺失，病变主要侵及壳核神经元缺失的区域，被伴有色素沉积的极度的胶质增生所代替。亦可侵及苍白球。本病无眼球运动障碍，植物神经障碍如尿失禁、直立低血压等较进行性核上性麻痹频发而严重。
本病需与Binswanger型白质脑病鉴别，此病又称为皮质下脑白质变性，其临床特征是：50岁以上起病，有长时间的高血压及动脉硬化的病史，主征是人格改变、思维能力下降，记忆及定向障碍，可有假性球麻痹，但无失语，亦可有皮质下脑机能障碍，如Parkinson综合征， CT所见两侧皮质下半卵圆中心见广泛的低密度改变，及MRI T2加权相可见广泛的高信号区，病理上主要是脱髓鞘区，晚期病人可呈严重的痴呆。其智能改变明显。影象学改变主要在大脑半球，及血管病的病变基础均与进行性核上性麻痹不同，另外锥体外系症状亦不如后者突出。
进行性核上性麻痹尚需与皮质一基底节变性(Corticobasalganglionic degeneration，CBD)鉴别。后者是运动区皮质不对称的变性为特征的疾病，本病对左旋多巴治疗反应差，肌阵挛发作很常见，皮质基底节变性病人常有核上性凝视麻痹及球部支配肌肉的机能不全，受累肢体可有失用及感觉缺失。PET的特征是皮质各区域不对称的代谢减低，包括下部顶叶、上部额叶、颞叶、丘脑及纹状体区域，这种代谢减低的不对称性与进行性核上性麻痹呈鲜明的对照，另外有肌阵挛发作是较为明显的差异有学者用临床评分方法研究了进行性核上性麻痹与皮质基底节变性的常见的临床症状，如强直、运动减少、核上性凝视异常，半侧忽视、肢体失用、姿势不稳、颈强直及肢体肌张力障碍，发现仅半侧忽视及合并肢体失用最常出现在CBD病人中。而在PSP病人中不出现此症状。另外虽然CBD病人中核上性眼肌麻痹、颈强直及姿势不稳在住院早期大多数CBD病人中均可观察到，但长期追踪与PSI：'病人比较仍处于低分。另 MRI检查亦有不少PSP病人表现为不同程度的中脑萎缩，而CBD病人中的50％表现为不对称的中央旁皮质萎缩。
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