|
|
| 第十四节 代谢障碍性痴呆 |
人脑的智能和情感活动极易受代谢紊乱的影响。虽然机体可充分调动代偿机制，以减少由于脑基本营养供应的改变所造成的影响，并最大限度地稳定中枢神经系统的内环境，但是长期、反复地干扰代谢物质的利用最终将危及脑细胞的功能，导致智能障碍。当发生急性暴发性代谢疾病时，可出现注意力不集中、反应迟钝、定向障碍、心境变化、幻觉等症状，这些症状多仅持续几小时到几天，称为急性意识错乱状态或谵妄。不属于痴呆讨论范围。而当代谢紊乱缓慢或隐匿发生时，可出现缓慢性进行性认知改变即痴呆。这种痴呆具有皮质下痴呆的特征。主要症状为精神运动迟滞、注意力下降、记忆障碍、认知损毁、心境变化及醒觉受损表现。可有找词困难和命名错误，但不存在表明有皮质损害的明显失语症和失认症。常伴有显著的运动功能障碍，多呈双侧对称性体征，如震颤、肌阵挛。舞蹈症、手足徐动症、肌张力改变等。
对代谢性疾病所致痴呆综合征的诊断，关键在于认识到哪些代谢性疾病易引起痴呆。临床医生如只注意内科疾病，可能会识别不出和漏诊并存的精神障碍。另一方面，痴呆表现突出时，医生们常认为该老年病人正患有不可逆性老年性痴呆而不彻底检查可能引起智能障碍的潜在的全身性疾病。事实上，代谢性疾病引起的痴呆如能及时发现并积极治疗，常能使智能得到恢复或明显的改善。
许多全身性疾病皆影响到脑功能，本章讨论可能出现痴呆综合征或突出的智能障碍表现的主要代谢性疾病。
一、脑缺氧引起的痴呆
慢性缺氧和急性、严重缺氧都可引起痴呆表现，后者又称缺氧后痴呆。
(一)慢性缺氧
慢性缺氧可产生痴呆综合征。代谢疾病引起的慢性缺氧包括血氧过低引起的缺氧性缺氧、继发于脑灌注不足的缺血性(瘀血性)缺氧和携氧能力低下的贫血性缺氧。另外氰化物中毒所致的组织中毒性缺氧也会影响大脑的功能。缺氧性缺氧见于慢性肺功能不全和长期高原缺氧。缺血性(瘀血性)缺氧见于慢性心功能不全、脑动脉狭窄或闭塞，偶见于血液粘稠度过高和血液高凝固状态，如高脂血症、真性红细胞增多症等。
除原发疾病表现外，精神状态改变包括注意力不集中、判断力差、嗜睡、健忘、情绪不稳等。症状的严重程度与缺氧的严重程度和时间相关。病理改变表现为神经元坏死及胶质细胞增生，灰质对缺氧较敏感故病变较重。尤以额叶皮质及颞叶海马为甚；次为顶叶、基底节及小脑；而脑干和脊髓对缺氧的耐受性较强。根据缺氧病史及血氧分压低，诊断并不困难。在原发病得到纠正后，痴呆症状多可逆转。
(二)缺氧后痴呆
当发生急性、严重缺氧，如心跳呼吸骤停、一氧化碳中毒、窒息或缢死时，可出现神经元的损伤及死亡。在组织供氧恢复后，如神经元的功能恢复缓慢或不完全，会产生三种结果。一是脑死亡。二是有脑干控制的自主呼吸和循环功能，没有高级皮层活动的迹象，即呈植物状态。这种状态可持续许多年，病人自发性呼吸，眼睛可睁开，甚至日睁夜闭的现象仍存在。最后常死于吸入性肺炎。第三种表现为痴呆综合征，即所谓的缺氧后痴呆。症状为记忆力下降、定向障碍、结构障碍、失语、失算、概括能力损害，并可有轻瘫、共济失调、假性球麻痹、痉挛状态等症。缺氧后痴呆的严重程度和最后恢复程度差别很大，脑电图的异常程度常提示预后。除对症处理外，目前尚无好的治疗方法。
迁延性脱髓鞘病是一种偶尔发生于缺氧性脑损害后的痴呆综合征。病人从最初的缺氧状态中恢复，病情改善持续10～14天，然后开始恶化。表现为注意力不集中、定向障碍、行为紊乱、精神错乱、欣快等症，可有锥体系或锥体外系损害的表现。病情最终可平稳并部分恢复，也可导致死亡。尸体解剖时发现大脑半球有弥漫性脱髓鞘改变。
二、慢性肾功能衰竭与痴呆
与慢性肾功能衰竭有关的许多情况均可导致痴呆综合征。下面着重介绍尿毒症性脑病和透析性痴呆。
(一)尿毒症性脑病
慢性肾功能衰竭是许多不同疾病的最终结果。一般症状有消瘦、皮肤干燥脱屑、厌食、呕吐、腹泻、贫血、高血压、代谢性酸中毒、水肿或脱水、低钠血症、低钙高磷血症等。精神状态改变表现为易疲劳、嗜睡、注意力不集中、记忆障碍、情感淡漠、易激动、幻觉和妄想。一天内症状可有波动，常伴持续性头痛。周围神经病较早发生，常有运动系统功能障碍，如肌张力增高、扑翼样震颤、肌阵挛，晚期可发生惊厥。
尿毒症患者脑电图明显异常。是肾功能改变的一项较好的指标。最常见的改变是基本节律紊乱和背景节律减慢，也可见到阵发性爆发波、双侧同步慢波。病理改变无特异性，急性者可产生皮质神经元及胶质细胞损害；慢性者可导致局灶和血管周围坏死、胶质结节形成以及白质脱髓鞘。尿毒症性脑病的发生与代谢产物潴留、电解质平衡失调、代谢性酸中毒有关。结合肾脏病史及实验室检查的异常表现。尿毒症性脑病容易诊断。经血液透析治疗后，症状可获得缓解。
(二)透析性痴呆
透析性痴呆发生在长期接受血液透析的肾功能衰竭患者，是一种致命的神经病综合征。透析性痴呆亦称进行性透析性脑病。1972年首次报道后，世界各地血液透析中心均陆续有报道。1991年美国亚特兰大疾病控制中心报道的全美1967个血液透析中心透析性痴呆发生率为0.2％。致死率为23％f 3i。此病与肾功能衰竭的病因、病人的年龄或所用血液透析的类型无关。常在接受透析后3～4年出现。病程通常是3～12个月，有些病人在起病后一个月内死亡。
言语障碍是透析性痴呆最突出所见。常最早出现。典型者，言语障碍开始为口吃，随之发生启动说话和发音动作进行性困难，病人可能拘谨地，一个音节、一个音节地讲话，可从一过性呐吃发展为完全缄默症。其他语言功能障碍不如言语异常突出。但随疾病进展，也可发生找词困难、命名障碍、口语理解力下降等。透析性痴呆的精神异常出现于痴呆的早期，可能很严重，也可能直到晚期仍比较轻微。症状包括注意力不集中、易激动、健忘、情感淡漠、行为怪异、偏执妄想、幻觉。大多数透析性痴呆的病人尚可发生肌阵挛、扑翼样震颤、面部怪相、癫痫大发作以及四肢共济失调。
脑电图检查多有异常，表现为慢波、尖波、棘波或多棘波爆发，以双额部多见。晚期全脑为 和 范围的慢波。CT扫描有的可见中度脑室扩大、脑沟加宽。放射性核素脑池造影可见脑脊液缓慢返流入脑室系统，矢状窦旁放射性核素聚集延迟或缺如，类似于正常压力性脑积水，但脑室扩大不显著。
病理解剖检查脑部没有明显的大体或组织学改变。组织化学分析表明透析性痴呆患者脑内铝含量明显升高。
透析性痴呆的发生机制尚不清楚，已提出许多因素可能有关，如重金属及增塑剂的蓄积；维生素、天门冬酰胺及磷酸盐的缺乏；病毒感染；反复低血糖；高钙血症等。已证明慢性铝中毒与透析性痴呆有一定关系。大量研究提示，在透析期间经肠道外接受的铝最可能是铝的来源。然而病人接受同样的治疗却仅少数发展为透析性痴呆，所以必有其它起作用的未知因素。
根据长期接受血液透析史及出现的精神运动异常。诊断并不困难。但须与尿毒症性脑病及与透析有关的其他情况所致精神状态改变相鉴别。最常见的是与尿毒症性脑病的鉴别诊断。两种综合征的精神状态改变可相似，但其它特点有助于从临床上识别。尿毒症性脑病病人讲话含糊不清、缓慢、音调低，而呐吃、构音障碍和缄默症则是透析性痴呆的特点。二者的脑电图均存在背景节律减慢，但透析性痴呆综合征常伴有阵发性慢波、尖波或棘波。此外透析可改善尿毒症性脑病，但常使透析性痴呆暂时性恶化。安定类药物对尿毒症脑病无效，而在透析性痴呆可暂时收到显效。
透析病人常应用抗凝剂以维持透析通路通畅，如果有轻微脑外伤，则易出现硬膜下血肿，因此在病人出现意识波动时应注意与硬膜下血肿相鉴别。失衡综合征(DiSequilibrium syn. drome)是另一种与透析有关的脑病，也须与透析性痴呆鉴别。失衡综合征是由于透析时迅速排除了血清中起渗透作用的微粒从而引起脑水肿所致。常于透析后3～4小时出现，表现为头痛、恶心、易激动、焦虑不安，甚至惊厥。此综合征通常是一过性。减慢透析速度或延长透析时间可控制失衡综合征。
三、肝脏疾病与痴呆
(一)门-体循环性脑病
门-体循环性脑病(又称肝性脑病)是由于严重肝功能损害和门静脉血经侧支血管分流入周围循环引起的慢性神经精神疾患。国外以酒精性肝硬化引起者最多见，国内多见于肝炎后肝硬化。主要临床表现是神经行为异常、扑翼样震颤、肌张力增强、腱反射亢进、共济失调步态和典型肝性口臭。尚可出现一过性双目失明，而眼底无视神经萎缩。视网膜结构正常，光反射、辐凑反射及眼球活动皆无异常，称为肝性皮层盲。肝性皮层盲随血氨下降、昏迷好转而恢复,不留后遗症。神经行为异常表现为倦睡、睡眠倒错,注意力不集中、记忆减退、欣快或抑郁、行为古怪等，亦常见结构障碍和运动不能持久。扑翼样震颤几乎见于所有病人。
实试室检查可发现肝功能、血氨、脑脊液谷氨酰胺异常。脑电图是诊断本病较敏感的指标,表现为背景a波活动紊乱、变慢，出现弥漫性θ、δ波范围的慢波，并可见2Hz双侧同步三相波爆发，尤以额部明显。临床症状和脑电图改变的程度与血氨水平呈正比。
病理解剖上大脑几乎没有病理变化。但必有原浆型星形细胞增生。
肝性脑病的发病机制包括：(1)脑能量代谢障碍。与氨中毒、硫醇及短链脂肪酸增多有关。(2)神经递质异常。支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。产生假性神经递质。(3)神经元膜面受体直接影响。
据肝脏疾病病史、症状及实验室检查的异常结果，肝性脑病的诊断并不难。但有时因为脑病可由一种以上因素引起，而肝性脑病常被其他疾病所诱发，使得诊断变得困难。这时可在检查其他病因的同时采取试验性治疗，应用乳果糖疗法如能使症状缓解则可确诊为肝性脑病。
(二)亚临床肝性脑病
部分伴门脉高压的肝硬化患者无任何脑的临床症状与体征，但脑电图检查及智力测试可表现异常。按肝性脑病的分类法，这种患者不属于肝性脑病的范围。Rikkers将这种无临床症状、常规的精神与神经检查正常，但智力测试异常的肝硬化患者称为亚临床肝性脑病。 Gitlin报道肝硬化患者中，亚临床肝性脑病的发生率为60％～70％。有些亚临床肝性脑病持续存在，有些则在不同时期转变成肝性脑病。
对亚临床肝性脑病患者的正规智力测试主要是韦氏成人智力量表，包括语言测试及操作测试的多项亚测试，还有顺联接测试和延迟回忆测试。70％以上的亚临床肝性脑病患者难以完成这些较复杂的测试。
连续反应时间测试发现亚临床肝性脑病患者比对照组减慢。在测试后3个月内死亡者比存活者的反应时间显著延长，并与临床分级高度相关。视诱发电位检查发现部分肝硬化患者P2、N2、N3潜伏期延长。体感诱发电位对监测肝性脑病的发展是一个敏感的可靠方法。脑电图则表现为大脑活动普遍减慢，通常为高电压慢波。
最初认为亚临床肝性脑病是可逆性代谢障碍，无实质形态学改变。但对患者的头颅CT检查发现，亚临床肝性脑病患者的脑有萎缩及白质变性。无论酒精性或非酒精性所致肝硬化的患者。大脑都有形态改变，且CT检查与智力测试结果相关。
亚临床肝性脑病的提出有助于探索肝硬化时肝性脑病的形成、发展及揭示肝性脑病的发病机理，寻求早期预防、诊断及治疗有特殊意义。
(三)获得性肝脑变性(非威尔逊病)
获得性肝脑变性指晚期肝硬化或门一体分流式后患者发生的中枢神经系统变性损害，其特征为痴呆表现和各种运动系统异常。精神状态异常表现为思维迟钝和紊乱、注意力减退、记忆力下降、空间结构障碍、情绪不稳、幻觉及妄想，而无失认症，失用症和失语症。几乎每个病人都有运动系统异常。包括构音障碍、小脑共济失调、辨距障碍和蹒跚步态、扑翼样震颤、舞蹈症、面部怪相及肌张力障碍。症状发展很缓慢或保持稳定，常死于原有的肝病。EEG检查常见弥漫性慢波，脑脊液检查正常或蛋白含量轻度升高。
尸检脑部有斑片状皮层坏死或假层状坏死，皮质髓质连接处、纹状体和小脑白质内有微小空腔形成。镜下可见原浆型星形细胞数量和体积均增加。大脑皮层、小脑、齿状核和豆状核的神经细胞以及有髓纤维发生变性，星形胶质细胞出现含糖原的核内包含体。
诊断时需与肝豆状核变性、门体循环性脑病、硬膜下血肿作鉴别。治疗主要是控制门体循环性脑病的反复发作。
四、电解质紊乱与痴呆
主要见于低钠血症。慢性或反复发作性低钠血症见于多种临床情况，包括抗利尿激素分泌异常、阿迪森氏病、慢性肾功能衰竭、充血性心力衰竭、肝硬化和特发性钠缺乏。伴有低钠血症的抗利尿激素分泌异常综合征可由支气管肺癌、脑畸形、脑损伤和结核病引起。口服磺脲类降糖药、抗肿瘤药长春新碱及环磷酰胺、三环类化合物如酰胺咪嗪和阿米替林以及利尿药均可引起抗利尿激素分泌异常。由低钠引起的神经精神异常表现为软弱无力、厌食、嗜睡、定向障碍、精神病和癫痫发作。血钠降至125mmol/L时会发生脑水肿，降至110～112mmol/L时可能有癫痫发作。脑电图检查示背景节律减慢。有高电压慢波。血生化检查发现血钠低于正常即可确诊低钠血症。积极治疗原发病，限制液体及补充钠盐使血清钠浓度恢复正常可使智能恢复正常。
五、全身恶性肿瘤与痴呆
脑外恶性肿瘤可引起脑功能障碍。与全身恶性肿瘤有关 。全身恶性肿瘤可由于多种机制产生痴呆综合征和慢性代谢性脑病。某些肿瘤继发内分泌异常致代谢障碍，如低血糖、低血钠、高血钙，都可损害脑功能。脑外肿瘤脑转移或淋巴瘤浸润，可产生颅内高压和慢性脑病。全身恶性肿瘤可致血液高凝状态而发生多梗塞性痴呆；或血小板减少致颅内出血。机体免疫机制可因全身恶性肿瘤或免疫抑制治疗而遭破坏，导致中枢神经系统感染而产生感染性脑病。恶性肿瘤引起的精神状态与其他代谢性脑病相似。神经系统症状包括肢体无力、疼痛、语言障碍、视力下降、眩晕、括约肌障碍等。
边缘性脑炎(Limdic encephalitis)由癌症的远隔作用而引起。男性较女性多见。最常见于支气管肺癌，也见于乳腺癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤等恶性肿瘤。病程1～2年。记忆障碍是早期突出症状，表现为虚构、顺行和逆行遗忘。精神症状表现为明显的情感异常，常伴有严重的焦虑和抑郁。行为异常表现为不适当的滑稽、违拗症、过度活动、注意力分散、搜索、咀嚼、多动、烦躁以及口唇趋向等，其他神经系统症状有癫痫发作、小脑症状、脊髓神经根病和肌病等。
边缘性脑炎患者脑脊液检查常见淋巴细胞，但一般不超过50×106个/L，蛋白质含量亦可轻度增高。MRI显示颞叶中部T2相密度增高。此外抗神经元抗体滴度有增高。病理改变主要是海马、颞叶及其它边缘区的神经元脱失和血管周围细胞浸润。病变不仅限于边缘区，也可波及颞叶外侧区，其它皮质区也有炎症病灶，部分病例可侵犯小脑、脑干、脊神经节和周围神经。
边缘性脑炎治疗上尚无有效方法，切除肿瘤可使其他神经病疾患得到缓解。但对痴呆无效。
六、血卟啉病引起的脑病
血卟啉病是一种罕见的代谢性疾病。乃因卟啉代谢紊乱使卟啉积聚在组织中，并有不正常的卟啉及卟啉前体出现。可分为红细胞生成性血卟啉病及肝性血卟啉病。后者包括急性间歇型、迟发性皮肤型及混合型三种。卟啉病的神经精神症状见于急性间歇型及混合型，急性间歇型为常染色体显性遗传，女性较多见。卟啉病的一般症状表现为恶心、呕吐、便秘、腹痛。腹痛为绞痛，但不伴有腹壁肌肉紧张或压痛。精神症状多在疾病早期出现，表现为人格改变、焦虑不安、记忆障碍、幻觉、意识障碍和惊厥。其他神经系统症状包括多发性周围神经病、偏瘫、偏盲、失语、共济失调、手足徐动、癫痫发作等。症状呈发作性出现，常因感染、饥饿、情绪激动、过度疲劳、月经来潮等诱发，也可由药物诱发，如巴比妥类、磺胺类、抗惊厥药、安定、灰黄霉素、麦角制剂。
发作期尿液经日光照射后，因卟啉原转变为卟啉而呈紫红色。检查尿中卟啉原阳性即可确诊。脑电图可见广泛慢波。脑脊液偶有蛋白及细胞数略增多。病人红细胞中尿卟啉原-I合成酶的活性常低于50％，亦有诊断价值。
病理改变包括周围神经髓鞘和轴突病变，脊髓前角细胞核染色质溶解、形成空泡。脑部常见血管性和脑缺氧性改变，但缺乏特异性变化。
如临床表现有急性腹痛、神经精神症状及周围神经病变时，应考虑到本病的可能。尿中卟啉原检出或测定红细胞中尿卟啉原-I合成酶活性低于50％，则可确诊。
本病目前尚无特效疗法。治疗主要是避免诱发因素。高糖饮食或高渗葡萄糖静脉滴注可减少发作。急性腹痛可用氯丙嗪类药物或ACTH静脉滴注。氯丙嗪、利血平、维生素B6、维生素Bl2二巯基丙醇、依地酸钠或可缓解神经精神症状。
七、内分泌疾病与痴呆
中枢神经系统和内分泌系统两者之间的关系十分密切，激素分泌异常可导致智能活动的改变。以下介绍几种常见的内分泌疾病所引起的痴呆综合征。
（一)甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进最常见于20～40岁年龄，女性多见。一般症状有体重下降、怕热、心悸、劳累性呼吸困难、月经失调等。甲状腺可肿大。双眼可出现异常突出。常伴有肌病及神经行为异常。所引起的神经行为异常的典型特征是焦虑不安、易激动、情绪不稳、注意力分散、记忆障碍等。病情严重时有智能和意识障碍。
在老年病人可出现无情感的甲状腺毒症。病人常没有甲亢的典型体征和症状，甲状腺不肿大，典型的眼部改变和震颤较少见，而常表现为嗜睡、衰弱、抑郁、感情淡薄和无活力。常误诊为恶性病变和精神失常。
多数患者的脑电图异常，有慢波活动，伴弥漫性阵发性尖波和棘波发生，少数可见三相 8波活动。
血清甲状腺素增高可以确诊。有效的抗甲亢治疗可改善精神状态和脑电图的变化。
(二)甲状腺功能减退(粘液性水肿)
甲状腺功能减退的一般症状表现为水肿、皮肤增厚、头发干稀、怕冷、便秘，月经量多。对神经系统影响甚大。可引起肌病、周围神经病、颅神经病、小脑性共济失调、精神病和痴呆。甲状腺功能低下所致的精神病，即所谓的粘液性水肿性癫狂(myxedema madneSs)，没有典型特征，表现为注意力不集中、定向障碍、幻觉、妄想。约5％的病人发生痴呆，出现精神迟滞、记忆障碍、注意力不集中、概括能力受损。随着病变发展，病人日渐呆滞。并可出现昏迷，以致死亡。脑电图示a节律减少，波幅降低。脑脊液蛋白含量往往增高。血清甲状腺素检查降低可以确诊。用外源性甲状腺激素治疗临床症状多能恢复正常。
(三)原发性甲状旁腺功能亢进
临床症状有无力、易疲劳、肾绞痛、便秘、腹痛、厌食、骨骼关节痛。半数以上的患者有精神状态改变，表现为抑郁、易疲劳、注意力不集中、记忆力减退、情绪波动、幻觉及妄想，晚期可发生迟钝和昏迷。精神状态改变与血清钙升高的程度有关。脑电图检查可正常，也可能有枕部的背景节律减慢、过多的 和 活动及双侧同步额部高电压 活动。实验室检查示血钙升高、血磷降低、血清碱性磷酸酶升高。根据典型症状及实验室检查异常，诊断并不困难，但须排除其他原因所致的高钙血症。如恶性肿瘤、白血病、结节病、维生素D过量及多发性骨髓瘤，一旦确诊应及时手术治疗，行甲状旁腺次全切除。术后注意补钙，以防骨骼大量吸收钙质而出现低血钙。
(四)甲状旁腺功能减退
甲状旁腺功能减退典型的表现包括手足抽搐、白内障、皮肤粗糙和营养性指甲变化、癫痫发作、痴呆。可因基底神经节钙化而出现锥体外系运动异常，偶可因广泛性脑钙化而产生进行性构音障碍及吞咽困难。痴呆的特点是注意力不集中、焦虑、抑郁、恐惧，亦可出现幻觉、妄想、谵妄状态，严重者发生高度智能障碍和性格衰退。检查可见面神经叩击征和束臂试验阳性。治疗主要是及时补充钙，可使大多数神经精神症得到缓解。如疗效不显著时，应注意是否合并低镁血症。
(五)皮质醇增多症
常见的临床表现是向心性肥胖、皮肤变薄、紫纹、多毛、痤疮、多血质、四肢无力、骨质疏松、月经过少、高血压、血糖增高、精神障碍及痴呆。痴呆表现为注意力不集中、记忆障碍、易激动、抑郁、呆滞，其严重程度与皮质醇升高的程度有关。实验室检查有血清皮质醇水平升高，尿中17羟皮质醇增多，小剂量地塞米松抑制试验阴性。如能明确病因并及时地予以治疗。血清皮质醇水平恢复正常后，精神状态异常亦可恢复。
(六)慢性肾上腺皮质机能减退症
分为原发性及继发性两类。原发性者见于各种原因造成双侧肾上腺绝大部分破坏，继发性者指下丘脑分泌CRF或垂体分泌ACTH不足所致。病人变得无精打彩、软弱无力、表情淡漠、厌食、体重减轻、低血压，精神状态改变与其他内分泌疾病所见到者相似。表现为表情淡漠、易激动、抑郁、多疑、焦虑不安及记忆障碍。实验室检查异常表现包括血钠低、血钾高、血皮质醇降低、ACTH兴奋试验无反应。补充皮质激素可使多数患者的精神状态恢复正常。
(七)胰腺疾病
胰腺疾病可导致脑损害。胰岛瘤和复发性低血糖可导致精神状态异常，表现人格改变、攻击性行为、记忆障碍、情感淡漠和情绪不稳。记忆障碍常很严重，有时可能是主要的行为异常。在低血糖发作时，可能有神经系体征。低血糖可导致脑损害。皮质、尾状核、海马对低血糖最敏感，可见神经元坏死。及时诊断和治疗低血糖，可控制痴呆发展，但已存在的缺陷可能是不可逆的…。
慢性糖尿病可致脑损害。许多实验性糖尿病研究都揭示脑有结构和生化上异常。有些研究还发现糖尿病患者虽智商可能正常，但有认知功能减退。应用敏感指标测试常可显示智力缺陷。有研究表明胰岛素依赖性糖尿病患者有认知缺陷；非胰岛素依赖性糖尿病患者在语言学习、抽象思维和复杂心理运动方面能力减低。
急性胰腺炎有时伴不寻常的亚急性脑病，表现意识错乱、激动、幻觉、妄想，以至痴呆。锥系体征，可有癫痫发作，终至死亡。有些患者也可缓解。
八、维生素缺乏与痴呆
维生素Bl、维生素Bn、烟酸、叶酸是维持正常认知功能所必不可少的，缺乏时将导致智能障碍。临床上，对于饮食受限的患者。如酗酒者以及慢性病或严重抑郁引起的厌食，以及有慢性消化系统疾患的患者。要特别注意维生素缺乏的可能性。
(一)维生素B1缺乏症：Wernicke—Korsakoff综合征
此综合征常突然起病，表现为眼肌麻痹、共济失调、意识障碍临床三联征，并有精神状态改变。在意识错乱状态恢复时，遗忘症变得明显，顺行性遗忘和逆行性遗忘均有，并有虚构、定向不全、时间倒错。患者常伴有好静的人格改变，表现安静、惬意。慢性阶段尚可出现眼球震颤、共济失调及周围神经病。 .
病理学改变以第三、第四脑室和中脑导水管周围的灰质最严重，乳头体以及丘脑背中线核亦见异常，表现为神经元坏死、胶质细胞及血管增生。少数病例可发生明显的出血。
维生素B1缺乏引起Wernicke—Korsakoff综合征者较多见于酗酒者，因进食少而致硫胺缺乏。尚见于食入不足及胃肠道吸收不良的其他原因，如食道癌、胃癌、胃大部切除术后和长期腹泻。患者常有遗传性转酮醇酶异常，饮食中硫胺不足时易影响细胞的功能。
诊断主要根据营养缺乏史和临床表现，必要时可根据治疗反应而确诊。补充维生素Bl后神经症状可有不同程度好转或消失，但遗忘症难以恢复正常。25％的病人经治疗后可返回工作岗位；25％的病人可从事简单的有规律的工作；25％的病人不能胜任工作而回家；另有25％的病人需长期看护。
(二)维生素B12缺乏症
维生素B12在体内主要以辅酶维生素Bn(OBCC)和甲基维生素B12(CH—B12)形式存在，前者为甲基丙二酸单酰辅酶A变位酶的辅酶，后者为甲基四氢叶酸转甲基酶的辅酶。B12缺乏引起的病态。大致可分为DNA合成障碍所引起的和神经系统损害两种。前者迅速导致分裂细胞增殖障碍。临床上引起巨幼红细胞性贫血、舌炎、精子减少等；神经系统损害多发生在末梢神经、视神经、脊髓及大脑等，引起周围神经病、脊髓病、视神经病和痴呆。维生素B12缺乏时最常见的神经病学表现是脊髓综合征，病变累及脊髓后索和侧索，引起感觉性共济失调、深感觉障碍、四肢无力呈痉挛状态、腱反射亢进、病理征阳性。周围神经病表现为烧灼样感觉异常、肢体远端肌无力、腱反射减弱。
维生素B12与痴呆关系密切。缺乏时痴呆可在查觉血液病或骨髓病变前数月或数年发生。表现为精神反应迟滞、记忆障碍、抑郁、幻觉妄想、意识错乱。而且维生素Bn亦与血管性痴呆及阿尔茨海默型痴呆有关。血管性痴呆患者尸检发现脑内B12浓度及B12结合蛋白减少，而没有痴呆的老年人脑内Bt2浓度正常。B12结合蛋白减少提示B12的利用率低，处于功能性B12缺乏状态。而阿尔茨海默型痴呆患者的脑脊液中B12浓度很低，血清中B12呈低值。因此维生素B12与痴呆的关系值得进一步研究。
病理上见脑和脊髓有弥漫、但不均匀的白质变性，几乎没有胶质细胞增生。在脊髓，白质病变开始于胸段后索，然后脱髓鞘向上、下段脊髓及侧索蔓延。许多病例亦见周围神经脱髓鞘病变。
内因子缺乏是维生素B12缺乏最常见的原因，见于萎缩性胃炎、胃全部或大部切除后、幽门梗阻等。由于内因子缺乏而影响B12的吸收。B12缺乏亦见于小肠吸收不良综合征、肠道蠕虫病(特别是阔节裂头绦虫病)、血中运钴胺蛋白缺乏等情况。
血清B12值测定有降低则可确诊本病。此外尿中测出甲基丙二酸证实内因子缺乏亦支持诊断。治疗主要是补充维生素B12。开始每日肌肉注射一次，每次100-200/~g约一个月。以后每周注射一次，每次100 ，长期应用。神经症常在一个月内完全缓解。
(三)烟酸缺乏症
烟酸是烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)的重要成分。而NAD—NADP是细胞代谢过程中氧化一还原反应酶系统的主要辅酶，烟酸缺乏将影响能量代谢过程。烟酸缺乏症又称糙皮病，主要症状有皮肤损害、胃肠道病变和神经系统异常。皮肤损害常为暴露部位晒伤样皮炎。胃肠道病变表现为厌食、腹痛、腹泻，常有舌炎。神经系统异常表现为糙皮病性痴呆和急性烟酸缺乏性脑病(又称Jolliffe综合征)。痴呆综合征表现为倦怠、抑郁、易激动、恐惧、记忆障碍、虚构和精神运动迟滞。Jolliffe综合征表现为意识模糊、齿轮样强直、吸吮和强握反射。皮炎(Dermatitis)、腹泻(Diarrhea)、痴呆(Dementia)(三D)构成典型的烟酸缺乏三联征。
烟酸缺乏产生的最明显的组织学改变是神经元中心染色质溶解，尤以大锥体细胞和脑干神经核为著。电镜下，RNA颗粒和脂褐素沉积物被挤到胞浆周边，而胞浆的中心位置由线粒体、溶酶体和扩大的小泡占据。
长期食欲不振、需要量增加、胃肠道吸收不良等多种慢性和亚急性疾病会引起烟酸缺乏症。烟酸缺乏症亦发生在以玉米为主食的地区，因玉米中部分烟酸呈结合型式，不为消化道所吸收；同时亮氨酸含量多，亮氨酸有抑制烟酰胺单核苷酸生成的作用，而产生烟酸缺乏症。
根据营养缺乏史、临床表现及对治疗的反应来诊断本病。治疗上予以补充烟酸。重症患者采用肌注烟酰胺100mg，每日2～3次；一般患者可口服烟酰胺50～100mg，每日3次。症状多能短期内缓解或消失。
|
| 返回顶部 |
|
|
|
 |
