以往观点认为大脑白质主要与运动、感觉和视觉系统有关，对大脑的高级功能影响不大。自 1965年Geschwing提出白质损害可以引起神经行为功能异常的观点以来，皮质下白质病变所致的痴呆逐渐引起了人们的重视。白质损害能引起局灶性和弥漫性神经行为异常，从轻微的认知障碍到痴呆。有学者为此提出了白质性痴呆(white matter dementia，WMD)的概念，即由于各类脑白质损伤所引起的持续性获得性智能减退综合征。本章就WMD的发病机制、临床表现及各种导致WMD的疾病作一概述。

一、发病机制

　　目前，白质病变引起痴呆的具体机制尚未明确，推测可能 与脑白质的解剖特点有关。白质几乎占成人大脑半球体积的一半，主要起连接作用，许多神经轴突连接到大脑皮层灰质，将皮层、皮层下灰质连接起来，构成完整的功能体系。脑白质作为神经网络不可缺少的成分，是神经行为的结构基础。白质病变损害了其连接功能，导致各功能区联络中断，产生神经行为功能障碍。能引起白质功能紊乱的病因有：缺血性损伤、脱髓鞘病变、代谢障碍、外伤、炎症等。

　　大脑白质的两点解剖学特征决定了它与神经行为功能的关系。其一，额叶白质建立了额叶与大脑其他各部分之间独特的广泛联系：除了广泛的皮层下连接外，与顶叶、颞叶、枕叶均建立了相互联接，通过上枕额束与顶叶、枕叶连接，通过下枕额束与颞叶、枕叶连接，通过扣带回与顶叶、颞叶连接，通过钩状束与颞叶连接。其二，右侧大脑半球白质与灰质的容量比远大于左侧大脑半球，尤其是额叶白质。上述解剖特点决定了弥漫性白质病变容易引起注意系统、额叶功能、视空间技能及情感等方面的功能障碍，而对语言功能和运动功能的影响则相对较小。临床上部分 WMD患者也存在一定的语言功能障碍或运动异常，可能与皮层下深部灰质受损有关。

　　大脑白质的血液供应主要来自脑底部大血管分出的深穿支动脉，如豆纹动脉、内侧纹状动脉、前脉络膜动脉等。这类动脉分支少走行长，几乎没有侧支循环，此特点决定了白质极易遭受缺血性损害，而且缺血后病灶周围局部血流灌注调节和生理学改变常可导致弥漫性白质损伤。 U形纤维和弓状纤维由于紧贴皮层下，主要由皮层表面的短血管供血，因此很少遭受缺血损伤。白质的缺血性损伤也可能影响皮层的能量代谢和功能，引起相应的大脑高级功能紊乱。髓鞘作为白质的主要成分，其结构的完好是保证轴突传导功能的基础。因此，即使皮质和皮质下灰质结构未受到病变影响，髓鞘脱失或损伤所造成的神经传导功能障碍仍会影响整个神经系统的正常生理功能。

二、临床表现

　　以往根据病变部位的不同，将痴呆分为皮质性痴呆和皮质下痴呆两类。皮质下痴呆和皮质性痴呆在临床特征上存在明显的区别。

　　皮质性痴呆表现为与其病变部位相关的明显认知功能障碍，如记忆力下降、失语、失认、失用、失算、视空间技能异常、概括能力受损等，其运动系统功能障碍常在晚期出现。

　　皮质下痴呆在认知等高级皮质功能缺陷方面多较皮质性痴呆为轻，但其运动功能异常在早期即可出现。鉴于皮质下痴呆患者认知功能缺陷不明显，临床上常易被忽视。

　　从病变部位看， WMD属于皮质下痴呆，但WMD的临床表现具有一定的独特性，则有别于皮质下痴呆。其典型的区别在于记忆障碍的差异，记忆分陈述性记忆和程序性记忆两种。皮质性痴呆和皮质下痴呆患者均可出现陈述性记忆障碍，但性质上有显著性区别：皮质性痴呆表现为编码缺陷(健忘)，而皮质下痴呆表现为检索缺陷，程序性记忆障碍主要见于皮质下痴呆患者与皮质下痴呆不同的是，WMD患者的程序性记忆相对保留。WMD因检索缺陷(相对于编码)区别于皮质性痴呆，因正常程序学习功能相对保留而区别于皮质下痴呆。

　　值得注意的是，白质病变造成的神经行为异常并无单一的固定模式。临床上 WMD患者的认知功能障碍与其脑白质病变的体积大小及病变部位均有关，其表现是多样的，单从临床表现看很难与传统的皮质下痴呆、额颞叶痴呆等相鉴别。概括起来讲，WMD最常见的神经行为异常多表现为以下几种缺陷的组合：持续性注意力障碍、检索缺陷的陈述性记忆障碍、视空间功能异常、额叶功能异常、精神行为异常等；语言功能、程序性记忆及锥体外系功能常相对保留。

　　白质功能紊乱常常不同程度地影响皮层灰质功能，因此“单纯”的白质病变是不存在的。白质病变一个突出的临床特点在于其恢复的潜能较灰质损伤大。与灰质神经元损伤所不同的是，白质损伤大多是非完全性、非持久性的。在不合并神经元缺失的情况下，白质病变后神经行为功能恢复的可能性较大。这一点从多发性硬化 (MS)的临床特征上可以得到证实。缓解-复发交替现象是MS的特征性表现，自发性缓解可能与髓鞘的再生重建有关。髓鞘再生也同样可以恢复创伤性、压缩性损伤后的轴突传导。即使在髓鞘未能再生重建的轴突节段，神经传导功能同样能够靠钠通道形式来完成，这是WMD康复的神经生理学基础。因此WMD的主要治疗措施是针对病因治疗。

三、导致 WMD的疾病

　　能导致 WMD的疾病包括：Binswanger病(BD)、多发性硬化(MS)、异染性脑白质营养不良、正常压力脑积水、AIDS痴呆综合征、维生素B 12 缺乏等。

(一)Binswanger病(BD)

　　BD系获得性智能障碍性疾病，主要病变在大脑白质。自1894年德国学者Binswanger首次描述8例尸检病例以来，BD被人们认识已有100多年的历史，这期间国外不少学者就BD这一疾病的病理特征及病因做了大量的研究。在CT、MRI、SPECT等技术普及应用之前，BD曾被认为是罕见疾病。近年来，影像学技术的发展为脑白质病变的诊断提供了有效的手段，使以前只能靠尸检证实的BD生前诊断成为可能，人们对BD这一疾病也有了更新的认识。

　　1.历史回顾 1894年德国神经病理学家Binswanger在讨论梅毒进行性麻痹的鉴别诊断中首次描述了8例特殊类型的进行性血管性痴呆病例，8例患者均进行了尸检，其主要病理表现现为脑动脉高度粥样硬化，广泛性大脑白质萎缩。作者将此类导致痴呆、与脑动脉粥样硬化有关、好发于大脑白质的病变称为慢性进行性皮质下脑炎。1902年Binswanger的学生Alzheimer对该病进一步研究发现，此类疾病脑白质损伤与长穿动脉粥样硬化密切相关，而大脑灰质相对保留，遂将此类疾病正式命名为Binswanger病。之后陆续有几位学者针对BD做了些报道，但大都只限于一般性描述，缺乏足够的病理资料，又由于论文语种的限制，因此未能引起各国学者的广泛关注。

　　直至 1962年，Olszewski首次将既往文献译成英文，在总结前人工作的基础上，结合自己报道的2例新发病例，明确界定了BD的神经病理学诊断，强调弥漫性白质脱髓鞘、U形纤维保留、穿支动脉硬化和大脑灰白质存在小梗塞灶为BD的病理特征。

　　1978年Caplan等报道了11例经病理证实的BD病例，首次强调了高血压在BD发病中的作用，至此BD作为一种独立的疾病已被各国学者接受。

　　至 20世纪80年代末期，BD主要依靠尸检病理确诊。90年代以后，随着CT、MRI等技术的普及应用，BD的临床诊断成为可能，有关BD的报道有逐年增多的趋势。这期间各国学者对BD的研究报道出现了同类疾病命名混乱现象，如Binswanger型痴呆、缺血性白质脑病、进行性血性进行性皮质下脑病等。管性白质脑病、进行性血管性皮质下脑病、慢

　　2.病理特征 BD病变主要位于大脑皮质下白质、内囊、基底节、甚至脑干及小脑白质，尤其易累及侧脑室周围白质。BD患者脑组织多呈不同程度的萎缩，脑室扩大。显微镜下可见其病理基础为白质脱髓鞘、胶质细胞增生、微小腔隙性梗死灶、血管周围的魏尔啸-罗宾隙(Virchow-Robin)扩大。脑白质深穿支小动脉壁明显增厚，内膜增生，外层发生玻璃样变，弹力膜断裂。白质髓鞘脱失主要位于侧脑室周围、半卵圆中心等部位，尤以额叶、颞叶明显，呈弥漫性或斑片状。电镜下可见髓鞘板层严重断裂、折叠或水波样，内板呈网样，轴索部分肿胀、破损，少突神经胶质细胞减少，星形细胞增生。

　　20世纪80年代，对于BD大体和显微病理特征及病理诊断的意见已基本趋于一致，但尚缺乏形态学的定量指标。1989年，日本学者Yamanouchi等首次进行了BD显微病理的组织计量学系列研究。利用电子显微镜技术对BD及阿尔茨海默病( Alzheimer's disease ， AD )患者大脑白质纤维数量和髓鞘厚度的对照研究发现，BD患者皮质下白质区内的神经纤维数明显低于AD患者，且其髓鞘厚度较AD也有明显变薄趋势。可见BD的发病与神经纤维数量减少有关。图像分析技术研究发现,BD患者单位面积胼胝体区内的神经纤维数较同年龄段正常人减少了18％～26％，这一结果否定了过去BD患者胼胝体不受累的观点。有研究发现，BD患者大脑皮质神经突触小体密度显著减少。鉴于临床上白质脑病患者并不都伴发痴呆，推测皮质突触小体数量的减少与BD患者痴呆的发生有关。

　　3.病因学 目前研究认为， BD与高血压、动脉粥样硬化关系密切，是主要累及深部白质、基底节、丘脑等部位的特殊类型的动脉粥样硬化性脑病。皮质下白质区髓鞘脱失、腔隙性梗死、胶质细胞增生等BD特征性病理改变是继发于脑血液循环障碍的缺血性损伤。

　　BD的主要病理改变在深部白质，仅有皮层穿支动脉供血的皮层下U型纤维未见明显受损。这是由于支配深部白质血供的深穿支动脉很少或完全没有侧支循环，而且要经过很长的距离才终止于脑室壁附近。因此在同样的动脉硬化等血管病变基础上，深部白质较脑的其它部位更易遭受缺血性损伤。这是由深穿支动脉的解剖学特征所决定的。

　　高血压是 BD发病机制中最重要的危险因素。大约94％的BD患者患有高血压。高血压能够改变血管和血脑屏障的通透性。严重高血压或高血压急症状态下，血浆易由毛细血管及微小动脉漏出，造成局灶性脑水肿。而亚急性、慢性脑水肿能导致髓鞘脱失改变及神经胶质细胞增生。Tohgi等对照观察了BD患者收缩压的动态变化，发现BD患者存在夜间升压现象推断夜间收缩压升高是BD的发生因素之一。

　　对 BD患者的头颅MRI与尸检病理进行的对比研究发现，BD患者大多数脑组织筛孔状改变、缺血性脱髓鞘改变和小动脉粥样硬化并存。通过测量额、顶叶白质中直径为150μm的小动脉外径与动脉壁厚度的比率发现，白质病变程度和小动脉粥样硬化程度密切相关。结果证实，BD患者脑室周围的弥漫性白质损害的首要病因是小动脉粥样硬化引起的慢性缺血性改变。

　　4.临床表现 BD呈慢性进行性发展过程，临床表现多变，好发于55～75岁，其发病无性别差异。大多数BD患者有卒中发作史，89％病人有锥体束征、感觉障碍、偏瘫、假性球麻痹等局灶性神经系统症状和体征。最典型的临床特征是进行性痴呆，表现为阶梯样或逐渐进展的运动、认知及行为障碍。早期可表现为无欲、对周围环境失去兴趣，运动减少，意志丧失，言语减少，说话含糊不清，声调低而缓慢。随着病程进展，逐渐出现理解、判断、计算力下降，记忆、语言、视空间功能障碍。

　　5.诊断与鉴别诊断 早在1990年，Bennett就已提出了BD的临床诊断标准。随着近代神经影像学的发展，人们对BD的了解逐渐加深，先后有学者就BD的诊断标准提出各自的见解，归纳起来大致如下：①痴呆是必须具备的条件，须经神经系统检查和心理学测试证实。②神经影像学检查：头颅CT可见脑室周围斑片状、不规则的低密度影，MRI检查T 1 加权像为低信号，T 2 加权像可见双侧弥漫性高信号，即所谓的白质疏松。也可见双侧脑室扩大，脑室周围白质、基底节、丘脑、脑干等部位多发性腔隙性脑梗死。③有脑血管病的局灶性神经系统症状和体征，如卒中发作、锥体束征、假性球麻痹、小脑及锥体外系表现。④具备脑血管损害的危险因素，高血压、严重高脂血症、糖尿病、淀粉样血管病、梅毒等。⑤皮质下脑功能障碍，如帕金森综合征、肌强直。以上①、②项为必备条件，且缺一不可。因为临床上引起痴呆的疾病较多，且白质疏松的神经影像学改变不仅见于BD。在具备两项必备条件的基础上若同时具备后3项中2项者，临床可诊断“很可能的BD”；若仅同时符合后3项中的l项，为“可能的BD”。

　　BD的临床诊断要注意与下列疾病进行鉴别：①AD，即阿尔茨海默病，AD是老年期痴呆的最常见病种，属皮质性痴呆，无卒中史，与高血压亦无明显关系。头颅CT可见皮质萎缩明显，脑白质损害不明显。②多发性硬化，属脱髓鞘疾病，可有大脑白质广泛脱髓鞘，但无高血压、脑动脉硬化及卒中样发作；病情有恶化与缓解，激素治疗有效。③正常压力性脑积水，临床以痴呆、尿失禁及步态失调为主要表现，无偏瘫等脑血管疾病定位体征，CT所见低密度灶仅限于侧脑室前角，无梗死灶，也无脑沟脑裂增宽等皮质萎缩征象。④腔隙综合征，即继发于许多小动脉梗死、局部脑组织吸收的临床综合征。显微镜下可见基底节、脑室周围的大脑白质、丘脑、小脑深部结构及桥脑内许多小的空隙。头颅CT可见上述部位的腔隙性梗死灶，无典型的BD特征性白质改变。临床上可有痴呆，但较BD出现晚且不明显。此外，BD尚须与缺氧性脑病、放射性脑病、AIDS及其他少见的白质脑病相鉴别。

　　6.治疗 BD的治疗包括预防性治疗、改善认知功能的药物治疗、心理治疗和社会干预。

　　预防性治疗的关键在于控制 BD发生的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂等。多数学者认为，有效地控制高血压可预防BD的发生。另外长期小剂量服用阿司匹林能够改善血液粘稠度，起到抗血小板聚集的作用，可使脑血管病的复发率减少22％，同时可以改善患者的认知功能。

　　改善认知功能的药物以往多用都可喜等脑循环改善剂和脑活素等脑代谢赋活剂，但疗效并不理想。近年来提出的胆碱能学说认为，中枢胆碱系统功能下降导致了认知功能受损，痴呆患者认知功能受损程度和乙酰胆碱酯酶活性相对增高及乙酰胆碱合成减少呈正相关。哌啶类乙酰胆碱酯酶抑制剂 Donepezil(安理申)是近年来在美国得到公认的治疗痴呆的药物，临床对照研究证实，与安慰剂相比，AD患者接受Donepezil治疗一年可使功能衰退风险下降38％。其他益智药如脑复康、海得琴等与神经递质有关的药物在改善BD患者认知功能方面有一定的疗效。近年来神经肽的研究给痴呆的治疗带来了新的希望，由于目前临床应用欠广泛，其具体疗效还有待证实。

　　心理治疗常用的是行为疗法和支持疗法。行为疗法可矫正病人吸烟、饮酒、高脂高盐饮食等各种不良行为。支持疗法如环境支持，可提高智能和运动功能，给患者一个感受爱和快乐的环境，让病人减少抑郁和困惑。除此之外，社会给予 BD这一疾病足够的关注也是必要的。

(二)多发性硬化痴呆

　　多发性硬化 (multiple sclerosis，MS)是最常见、最具代表性的脱髓鞘病。由于MS的髓鞘脱失斑块几乎遍布整个中枢神经系统的任何白质区域，故MS临床表现复杂多样。早在1877年Charcot即描述了MS患者的认知功能障碍。据神经心理学测试统计，与健康人比较，约50％～60％的MS患者存在认知功能下降。

　　1.发病机制 MS作为自身免疫病已被人们所认同。炎症侵袭中枢神经系统，与髓鞘发生交叉免疫反应引发自身免疫性脑脊髓炎，导致髓鞘脱失崩解，使轴突的完整性遭受破坏。这一病理过程所造成的结果除了引起运动、感觉、视觉功能障碍外，对神经行为同样产生影响。值得注意的是，MS患者常出现认知、情感方面的功能障碍，这在慢性进展型MS患者尤其常见。脑白质损伤总面积超过30cm 2 的MS患者大都存在不同程度的认知功能障碍。纵向研究显示，MRI所见的白质损伤与患者的认知功能障碍有关。尤其在情绪障碍方面，已证实抑郁、情感障碍均与脑白质髓鞘脱失有关。

　　2.病理学特征 MS脱髓鞘病变以白质受累为主，可累及大脑半球、脑干、脊髓、小脑和视神经。位于脑室周围白质的脱髓鞘病变是MS的特征性病理改变。

　　大体病理可见大脑半球上有大小不一、形态不规则的红色 (新鲜)或灰白(陈旧)斑块，尤以脑室前角最多见。急性期病灶多为软化坏死灶，边界欠清，可见局灶性轻度肿胀。慢性期陈旧性斑块边界清楚。

　　MS病灶大小不一、新旧不均。显微镜下可见新鲜病灶区内髓鞘崩解脱失，轴突相对完好。血管周围大量炎性细胞浸润，小静脉周围形成血管套，少突胶质细胞轻度变性、增生。慢性或晚期陈旧病灶内可见轴突崩解，神经细胞数量减少，代之以胶质细胞增生形成的硬化斑。

　　3.MS智能障碍的临床表现 MS所引起的痴呆，以往认为属于皮质下痴呆的一种，主要是由于皮质与皮质下连接破坏所致，表现为注意力涣散、近事记忆减退或丧失，概念性障碍、理解力下降。

　　注意力涣散多为 MS早期出现的认知功能障碍，可表现在与他人谈话时反应迟钝或心不在焉。

　　中、晚期 MS患者常出现记忆障碍。其近期、远期记忆力均可受累，但以近期记忆力障碍更明显。患者学习新事物有困难，新近获得的知识容易忘记。信息回忆障碍，对数字、人名、物名等回忆有困难，对图像、结构等的再认存在障碍，从而导致操作能力下降。

　　随着病程的进展，患者大脑对信息处理的速度逐渐迟缓，表现为判断力下降，抽象思维能力减退，概念形成受到影响，解释问题困难，新信息接受缓慢，反映问题能力下降，语言联想学习困难等。 MS引起的智能障碍的程度并不与神经症状平行，但痴呆越重，则预后越差。

　　4.诊断 多发性硬化痴呆的诊断必须满足三个条件：①患者有多发性硬化，根据反复发作与缓解的病史，有多部位的中枢神经白质损害的症状和体征，符合国际通用的诊断标准或Poser标准，可以做出诊断。②患者有痴呆，符合世界卫生组织《国际疾病分类》第十版修订版(ICD-10)或美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》(DSM-Ⅳ-R)痴呆诊断标准。③MS和痴呆有密切的相关关系，并可排除其他原因引起的痴呆。具备上述三个条件后，诊断应不困难。

　　5.治疗 对MS急性期患者首选皮质类固醇治疗，缓解期则应用免疫抑制剂等预防复发，这已是相当成熟的治疗措施，但上述经典治疗方案对MS患者认知功能的影响并不明显。近年来国外已有学者用干扰素βlb、异分子聚合物、干扰素βla等治疗复发一缓解型MS，已证实上述三种药物均能有效降低复发率。其中干扰素βlb能从一定程度上改善MS患者的认知功能，但其治疗机制尚不明确。

(三)异染性脑白质营养不良

　　异染性脑白质营养不良 (metachromatic leuokodystrophy，MLD)是常染色体隐性遗传病，又称硫脂沉积症(sulfatide lipodosis)，是由于溶酶体系统硫酸脂酶A缺乏而导致的中枢神经及周围神经系统硫脂沉积，临床主要特征相似于皮质下痴呆。目前临床上对此病尚无有效的治疗措施。

　　1.病理学特征 MLD患者以中枢神经系统受累为主，极少数患者中枢及周围神经系统均受累。其大脑半球各叶可见对称性髓鞘脱失，其小脑、脑干、脊髓也有不同程度的髓磷脂脱失。但皮质下弓状纤维不受累，部分患者可有星形胶质细胞增生。镜下可见脑白质区神经细胞内、外大量呈球形颗粒状的异染物沉积，其异染性为硫脂所特有，即PAS染色及苏丹黑染色均为阳性。电镜下可见神经细胞和胶质细胞胞浆内有深浅分层的包涵体。周围神经活检可见雪旺氏细胞胞浆内有多个大小不等的异染性颗粒物质沉积，HE染色为粉红色，甲苯胺蓝染色为紫红色，这是异染性脑白质营养不良患者周围神经系统病变的特征性改变，具有一定的诊断意义。电镜下可见异染性颗粒是有层状包膜的包涵体，与白质中所见相同。除大脑白质和周围神经外，硫脂沉积还可见于灰质神经细胞以及肝、胆囊、胰腺、肾上腺、卵巢等内脏组织。

　　2.病理生理学基础 MLD与先天性硫酸脂酶缺陷的代谢障碍有关。患者的尿、白细胞和成纤维细胞中缺乏一种脑硫脂降解所需的芳基硫酸脂酶A，使细胞内脑硫脂分解代谢不充分而在体内积聚，大量的代谢中间产物聚积于细胞内引起髓磷脂营养崩溃，导致髓鞘分解。婴幼儿期患者体内尚有得自母体的低水平的酶含量，可维持患者度过髓鞘被复期。但随着年龄的增长，可能受感染、营养不良等因素的影响，致使原本就处于低水平的芳基硫酸脂酶A进一步缺乏，不足以维持髓鞘代谢，最终导致脑白质硫脂沉积，影响正常神经组织功能。

　　3.临床表现 本病病程差别较大，从1年至44年不等，平均约为15年。根据发病年龄，临床可分为幼儿型、少年型和成年型。21岁之后发病者为成年型。幼儿型和少年型多以运动障碍起病，而成年型主要表现为隐匿的精神状态改变。成年型患者发病早期与痴呆前期如Pick病、Alzheimer病、精神分裂症十分相似。表现为精神颓废、情感淡漠，恍惚、个性改变、进行性注意力及记忆减退、自知力丧失、视空间功能障碍。晚期可出现抽搐、共济失调、构音障碍、假性球麻痹、锥体束征阳性。周围神经系统受累的患者可无症状，偶有感觉迟钝等表现。癫痫是各型患者晚期的典型症状，但早期也可发生。

　　4.诊断 在婴儿期出现白质损害体征应考虑本病。MLD的临床诊断除了参考上述临床表现外，还可借助脑电图、肌电图、神经影像学检查、脑脊液检查等辅助检查手段，确诊主要依赖病理检查，获得硫脂沉积的病理依据即可确诊本病。此外，酰基硫酸酯酶A水平降低也可证实此病。

　　MLD患者脑电图表现为在α波背景活动的基础上，有中量的5～6Hz的θ波；肌电图显示四肢传导速度减慢。头颅 CT特征性改变是大脑半球深部白质对称性低密度影，部分患者还可见脑室扩大、脑沟增宽等脑萎缩征象。头颅MRI T 2 加权显示皮质下(主要是额叶)和脑室周围白质高信号改变。幼儿型患者脑脊液蛋白含量增高可对诊断提供一定的依据，但成年型患者脑脊液蛋白含量多无明显改变。

　　由于 MLD的临床表现及神经影像学特征常与多发性腔隙性脑梗塞、Binswanger病的表现相似，临床鉴别诊断常较困难。本病的确诊仍依赖病理诊断。

　　5.治疗 骨髓移植可以用于治疗 MLD。Solders等在对一例具有4年MLD病史的28岁女性，进行了骨髓移植，在移植前后分别进行了MRI、EEG、神经传导速度、SEP、BAEP及神经精神量表测定，发现移植后神经精神量表及神经电生理指标均有改善，仅头颅MRI没有变化。

(四)正常压力脑积水

　　正常压力脑积水 (normal pressure hydrocephalus，NPH)是一种以梗阻性交通性脑积水为基础的可逆性痴呆，多发生在蛛网膜下腔出血或脑膜炎之后，由于脑脊液吸收及循环障碍导致的脑积水。NPH表现为脑室扩大，而脑脊液压力则波动于正常范围，颅内压不高于1.77～1.96kPa(180～200H 2 O)。引起NPH的梗阻性病变位于脑室系统外，即在脑脊液向上流至上矢状窦的蛛网膜颗粒前有梗阻，因脑室系统与脊髓蛛网膜下腔之间是通畅的，故脑脊液压力维持在正常范围。

　　1.病理学特征 NPH重要的病理生理特征是脑脊液动力学障碍，由于蛛网膜绒毛吸收减少，脑脊液代偿性地流进脑室周围的白质，并且有CSF毛细管重吸收障碍，脑室扩大导致脑室室管膜破裂，室管膜下胶质细胞增生，脑室周围白质出现髓鞘脱失改变和海绵层水肿。另外除了上述脑积水本身的神经病理表现外，还可有原发病(出血、创伤、炎症、肿瘤等)的特征。

　　2.病因学 凡是能导致梗阻性交通性脑积水的疾病均可引起NPH，包括出血、创伤、炎症、肿瘤等。由于上述病变都易引起大脑底部脑膜增厚或蛛网膜下腔纤维变性，导致蛛网膜下腔脑脊液通路部分阻塞，从而引起NPH。最常见的原因是蛛网膜下腔出血，约35％的NPH患者有蛛网膜下腔出血的病史，其中大多数是由于动脉瘤破裂引起的，其次是动静脉畸形出血。但并非所有的蛛网膜下腔出血患者均出现NPH，仅有约10％的患者出血后引起NPH。有研究发现，NPH患者载脂蛋白E(ApoE)的 ε 4等位基因分布频率显著高于正常对照组，推测Apo ε 4等位基因与NPH发病有关。这可能与 ApoE蛋白功能改变造成的ApoE蛋白代谢异常有关。

　　3.临床表现 NPH特征性临床表现为进行性智能衰退、步态异常、尿失禁三联征。

　　多数情况下， NPH最先出现的症状为精神活动的衰退，早期表现为近事遗忘，情感淡漠；逐渐发展至言语动作减少、活动迟缓、思维缓慢。NPH患者大都有明显的记忆障碍，主要为健忘，即自发回忆所学的知识困难，提示常有帮助。晚期 NPH患者可有意识障碍，表现为运动不能性缄默或昏迷。

　　步态异常是 NPH患者最常见的临床特征，表现为明显的额叶性共济失调，即起动困难。患者在迈步之前抬脚困难，双脚像“粘在地板上”一样非常费力，但一旦走起来又恢复自如，甚至近于正常。神经系统查体可见肌张力增高，腱反射亢进，部分病理征可呈阳性。

　　尿失禁最常见于病变晚期，部分患者早期也可出现不定期尿失禁。大便失禁罕见。造成步态不稳、尿便失禁的原因可能与脑室扩大造成的额叶皮层后部支配双下肢及膀胱、直肠括约肌的神经纤维扭曲变形甚至断裂有关。

　　头颅 CT和MRI可见脑室扩大和脑沟加深等脑积水表现，以脑室扩大最为明显。头颅MRI显示脑室周围白质融合性损害，尤其是额叶前角最为明显。同位素脑池扫描可见正常情况下仅需24小时即可聚集于上矢状窦的同位素在经腰穿注入后 48至72小时仍滞留在脑室内，不能上升至矢状窦。

　　4.诊断 根据其临床表现及辅助检查，诊断 NPH应该不难，不过应注意其病因诊断，同时应与皮质下动脉硬化性脑病及其他痴呆综合征相鉴别。

　　5.治疗 NPH不同于AD及其他类型痴呆，具有可治性。NPH治疗主要是针对原发病做病因治疗，争取尽快解除梗阻，缓解脑积水，改善临床症状。对于患病时间短的患者还可采用脑脊液分流术，将脑脊液从侧脑室分流至乳突腔，引流至心房(室房分流)、腹膜周围(室腹膜分流)等颅外腔隙。以脑室心房分流手术的效果较好。术前应常规行头颅MRI检查，一旦MRI示已有脑器质性改变，则不宜行分流术。此外由于感染、硬膜下血肿、NPH复发等术后并发症限制了分流术的疗效，其治愈率约为55％。

(五)其他

　　1.AIDS痴呆综合征 获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficieney syndrome，AIDS)是由人类免疫缺陷病毒 (human immunodefieiency virus，HIV)感染导致的细胞免疫缺陷病。AIDS可伴有广泛的中枢和周围神经系统受损。据尸检材料统计，约90％的AIDS患者有脑组织学异常，其中除了HIV病毒直接感染引起的脑炎或脑病外，还包括因细胞免疫缺陷而导致的其他病原微生物的继发感染，如人类巨细胞病毒性脑炎、弓形体脑炎等。HIV性脑炎因其特有的病因和临床表现已受到各国学者的重视，被称为AIDS痴呆综合征。AIDS痴呆是以神经认知功能缺陷并伴有工作能力丧失及每天日常生活障碍为特征。约10％的 AIDS患者是以AIDS痴呆综合征为其首发症状甚至唯一症状。即使在无症状的HIV病毒携带者中也有约14％～44 ％出现轻度的认知功能障碍。AIDS痴呆综合征患者早期出现的认知功能障碍主要有：注意力不易集中、精神活动迟滞、记忆能力低下等。可伴有情绪淡漠、社交能力下降、手指震颤、平衡障碍或快速活动受损等行为及运动障碍。患者常主诉与他人谈话时反应迟钝，阅读速度减慢，思考、解决问题的能力降低、学习新知识困难(近记忆力低下)等。部分患者情绪常易激动，不易控制自己的情感。严重时可产生器质性精神症状。随着病情的进展，患者各方面智能进行性下降，最终可出现意识障碍，甚至呈植物状态。病情进展过程中语言功能障碍尤具特征性，常呈典型的单音节语言，偶尔出现缄默现象。由于HIV性脑炎并发空泡性脊髓病的比例极高，患者常出现截瘫、尿便失禁。患者多在发病后6个月内死亡。尸检发现，大多数AIDS痴呆综合征患者大脑白质区神经轴突与髓鞘呈相同数量的损伤。基底节、丘脑、脑干等深部灰质也可见胶质细胞增生，血管周围及脑实质内炎性细胞浸润。和白质及深部灰质病变相比，皮质病变较轻，但也存在神经元数量的减少。HIV病毒并不直接侵袭神经元细胞，电镜下可见小胶质细胞和巨噬细胞成为HIV病毒的庇护所。HIV病毒可能通过一系列细胞因子反应促发神经元细胞凋亡级联反应，造成间接神经细胞损伤。