|
|
| 第二十三节 腔隙综合征 |
又名：腔隙性梗塞；腔隙卒中；腔隙卒中综合征；出血性腔隙综合征。
早在1843年就有人述及腔隙综合征，到1969年 Fisher才阐明本征并非陈旧的囊腔状出血，而是脑内小穿通动脉或微小动脉硬化闭塞的结果，与高血压病密切相关。我国自CT应用以来，报道日渐增多。
【病因】多为高血压或糖尿病性小动脉玻璃样变性硬化。其发病机制为小动脉血栓形成及微栓塞造成多发性腔隙梗塞。好发于脑部的“静区”，如壳核、桥脑、丘脑、豆状核、尾状核、内囊、侧脑室旁冠(亦称放射冠、联接带)，亦可累及小脑。但不发生在大脑皮层和脊髓。
主要累及直径50～200μ的小动脉，镜下见血管增粗，有纤维素样沉着，附壁血栓碎片，轻度红细胞渗出，管腔血栓性闭塞，称为脂肪透明变性或节段性动脉结构失调，是慢性高血压小动脉病变的特异性改变。如系深穿通动脉闭塞，则形成较大的腔隙性梗塞。
【临床表现】男性多见，可突然起病或逐渐起病、波动性起病等。头痛、头晕、恶心、呕吐甚少见，亦可无头痛及意识障碍。均无颈抵抗及其他脑膜刺激征。腰穿压力一般不高，脑脊液清亮透明、生化及常规检查正常。
临床表现取决于腔隙梗塞的所在部位和大小。Fisher将其归纳为20多种综合征，常见的有以下几种。
1.纯运动性偏瘫(puremotor hemiparsis简称 PMH)。多见于内囊后肢，运动纤维最密集部位及其附近的灰质核，表现为一侧面、臂、腿部无力，而不伴感觉及视野、皮质功能缺损，Ruscol将内囊病灶的 PMH分为三型。
(1)内囊-壳-尾状核梗塞：多由外侧纹状动脉所致的较大腔隙梗塞。表现为严重偏瘫，面部、上下肢均受累，程度相等。
(2)内囊-苍白球梗塞：是由脉络前动脉穿通支梗塞所致。表现为上下肢同等受累或以面肌和上肢为主的偏瘫。
(3)内囊前肢-尾状核梗塞：是由大脑前动脉的内侧纹状体动脉(Heubner返回动脉)梗塞，表现为面肌及上肢较重的偏瘫，或近端为主的上肢瘫。
临床上须与大脑中动脉或颈内动脉闭塞相鉴别。一般纯运动偏瘫尚可分为下列几型。
(1)伴有运动性失语的变型PMH：为豆纹动脉闭塞引起，于内囊膝部前肢及放射冠下部附近白质有一软化灶，表现为右侧面肌无力，右手中度、右下肢轻度无力，构音障碍逐渐加重、不能说话，理解能力正常。
(2)无面瘫的PMH：由于推动脉及其穿透支闭塞所致，可有轻度眩晕及眼震。若伴有舌肌麻痹和无力，则是延髓内侧综合征的表现。
(3)伴有水平凝视麻痹的PMH：桥脑下部旁正中央梗塞，引起面肌及上下肢瘫痪，伴一过性“一个半综合征”(同向凝视麻痹和交叉性核间眼肌麻痹)，而外展神经功能正常。
(4)伴有交叉性动眼神经麻痹的PMH(Weber综合征)：大脑脚中部梗塞，累及同侧动眼神经所致。
(5)伴有交叉性外展神经麻痹的PMH：由于桥脑最下段旁正中区梗塞，累及同侧外展神经所致。
(6)伴有精神错乱的PMH：丘额叶联系纤维遮断所致，表现为急性精神错乱，注意力及记忆障碍。
(7)注意力和记忆力障碍伴左侧PMH：病灶位于右侧内囊后肢的前部和后肢，是丘脑额叶联系纤维遮断所致。
2.同侧共济失调及脚部轻瘫。病灶多在内囊后肢与丘脑外侧之间，是皮质桥脑束病所致。若病灶在脑桥腹侧中线上 1/3和2/3交界处，则表现为一侧腿无力，尤以趾及踝部明显，伴锥体束征及同侧臂、腿严重共济失调。
3.纯面臂及腿部感觉性卒中。系视丘后外核初级感觉中继核腔隙梗塞，表现为一侧面、臂及腿部单纯轻度感觉丧失、麻木、刺痛、瘙痒或僵硬感。本型应与皮层感觉性卒中鉴别。
4.讷吃-笨手综合征。病变位于桥脑基底部内囊膝部和前肢，表现为中或重度发音困难，一侧中枢性面瘫，轻度咽下困难，患手笨拙，书写无力。应与颈内动脉、基底动脉、早期大脑、桥脑或小脑少量出血等鉴别。
5.感觉运动性卒中。又名丘脑内囊型卒中。少见。位于丘脑内侧视丘内囊腔隙梗塞，表现为对侧半身感觉障碍及偏瘫，但以上肢为重。
6.闭锁综合征为双侧桥脑基底部受累。
7.腔隙状态。为多发性腔隙形成，表现为痴呆、精神症状，假性球麻痹及类震颤麻痹综合征。若腔隙累及双侧皮层脑干束，可出现发音和吞咽困难等。须与震颤麻痹相鉴别。
8.中脑丘脑综合征。通常是大脑后动脉的穿透支、丘脑底、丘脑旁正中动脉和后动脉、中脑旁正中上动脉和下动脉等四支中的一支或一支以上栓塞所致。典型的梗塞呈蝶形，累及两侧中脑旁正中区、丘脑底部和丘脑，故可产生一侧或双侧动眼神经麻痹、Parinaud综合征，或向下凝视麻痹伴昏睡、意识缺失和记忆障碍。
9.丘脑性痴呆。这是由于丘脑底丘脑旁正中前支动脉梗塞引起一侧丘脑和附近的丘脑底部受累，出现意识丧失、记忆障碍和不完全的Horner综合征。
10.基底动脉下段分支综合征。
是由于基底动脉下段或椎动脉上段的小分支闭塞，引起眩晕、眼球震颤、复视、水平性凝视麻痹、核间性眼肌麻痹、吞咽困难、小脑性共济失调、步态不稳、向一侧倾斜、面肌无力、眼部烧灼感及三叉神经分布区异麻感。
11.延髓外侧综合征。通常由椎动脉或小脑后下动脉闭塞，也可由椎动脉的一小分支闭塞所致。
12.桥-延外侧综合征。是由椎动脉经面、听神经出脑处外上方分出一短支闭塞所致，表现为眩晕、呕吐、面肌无力、吞咽困难、构音障碍、耳鸣、小脑性共济失调、眼球震颤、同侧Horner征及三叉神经分布区异麻、对侧躯体感觉消失。
其他如深穿小动脉的闭塞，可致单纯构音不良或动眼神经麻痹等，椎体外系征较少见。出血性腔隙综合征多为高血压患者，不仅可引起腔隙梗塞，也是少量脑出血的原因。由于出血量少，病灶小，血肿局限，既不破入脑室系统，也不破入蛛网膜下腔，所以可无明显头痛、呕吐、颈抵抗等脑膜刺激征，亦无神志改变及血性脑脊液。易误诊为腔隙出血梗塞或脑血栓形成。
【诊断】根据高血压病史、临床症状及体征特点等可以诊断，头颅CT检查是鉴别诊断比较可靠的方法。
【治疗】控制高血压是预防和治疗本病的关键。因腔隙梗塞常伴微小出血，故抗凝治疗应视为禁忌。 |
| 返回顶部 |
|
|
|
 |
