脑病患者日常生活自理能力量表 (表3)

姓名： 　　　　　　 病例号： 　　　　　　　诊断：

评分： 　　　　　　 检查者：　　　　　　　　 日期： 年 月　日

现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道您自己可以做些什么事情，是否需要别人帮助，或者您根本没办法做这些事?

(1)自己搭公共车辆

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(2)到家附近的地方去

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(3)自己做饭

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(4)做家务

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(5)吃药

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(6)吃饭

□1=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(7)穿衣服，脱衣服

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(8)梳头，刷牙等

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(9)洗自己的衣服

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(10)在平坦的室内走

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(11)上下楼梯

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4=根本没法做

□5分=不知道

(12)上下床，坐下或站起

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(13)提水煮饭

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(14)洗澡

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(15)剪脚趾甲

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(16)逛街，购物

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(17)定时去厕所

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(18)打电活

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(19)处理自己钱物

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(20)独自在家

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

【总分：100分，评分： 分】