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| 第六节
出血性脑血管病 |
出血性脑血管病简称颅内出血，有的文献称为出血性脑卒中或出血性脑梗塞。一般是指非外伤性的颅内出血。小儿颅内出血常见于先天性脑血管畸形、各种出血性疾病(白血病、血小板减少症、维生素K缺乏、血友病、再生障碍性贫血)、脑动脉炎、抗凝治疗、肿瘤侵袭血管壁破裂出血、继发于脑梗塞的出血等。
蛛网膜下腔出血可由于脑表面的血管破裂，血液直接流入网膜下腔(原发性)；或由于脑实质出血，血流穿过脑组织而流人蛛网膜下腔(继发性）。病因以脑血管畸形破裂最多见。蛛网膜下腔的血液和血凝块可引起脑动脉的炎性反应和脑水肿，可释放促血管痉挛物质而引起血管痉挛。以后可发生蛛网膜粘连而致脑积水。各年龄均可发病，以年长儿多见。诱因可为情绪激动、用力、头部轻微震动等。临床起病突然，主要是颅内压增高的表现，如剧烈头痛、呕吐、意识障碍。主要体征是脑膜刺激征，如颈强直等。眼底可见出血或乳头水肿。一般不伴局灶征，少数有早期的神经局灶征（轻瘫、感觉障碍)，是出血进入脑实质或脑水肿所致。数日后的偏瘫等体征则多系继发性脑动脉痉挛所致，可持续数日、数周。脑脊液为血性，压力增高。2～3日后白细胞增高，是无菌性脑膜炎反应。出血后数小时开始溶血，脑脊液上清呈黄色，出血停止后约3周黄色消失。
脑实质出血简称脑出血，系指非外伤性脑实质内血管破裂所致出血。常见于大脑半球。血肿可破入蛛网膜下腔或脑室内，引起严重症状。小脑出血的病因与成人不同，成人主要是由于高血压和动脉硬化，小儿主要是由于脑血管畸形。急性期主要表现有头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、感觉障碍等。继发蛛网膜下腔出血时，出现脑膜刺激征。血肿压迫周围脑组织，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位导致脑疝或继发性脑干出血，出现血压、心率、呼吸异常等现象。两侧瞳孔大小不等，眼底可见出血。继发性脑室出血表现为突然昏迷加深，阵发性去大脑强直状态，生命体征不稳定，预后极差。此外，根据出血部位有相应的临床特点。脑脊液压力高，多为血性。如果根据临床表现已可确诊，则不必腰穿；疑有脑疝者禁做腰穿。
颅内出血的影像学检查很重要。CT可判断出血部位和范围。脑血管造影和MRA判断出血更为可靠，可在病情稳定以后进行。婴儿病例首选颅脑B超检查，重复检查可观察出血的动态变化。病因学诊断应结合临床特点进行血管畸形、血液病、凝血异常等检查。
颅内出血急性期应绝对卧床，保持安静，不宜搬动，避免引起血压增高和颅内压增高的因素。必要时给以止痛、镇静、抗痉、解热等对症药物。脑水肿可用肾上腺皮质激素。严重颅内压增高给以脱水剂。早期手术清除血肿，适用于出血量大，有脑疝危险的病例。脑血管畸形、动脉瘤、动静脉畸形的手术处理可以防止再次破裂出血。 |
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