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| 第二节
小儿脑性瘫痪的危险因素 |
在出生前到生后1个月的期间内，凡是可以导致非进行性脑缺陷或损伤，继而引起中枢性运动障碍的因素都可视为小儿脑性瘫痪(简称脑瘫)的危险因素。对脑瘫的危险因素，发达国家进行了大量的研究工作。在中国，北京医科大学中国妇婴保健中心于"九五"期间也组织了对全国脑瘫危险因素的研究。这些研究提出许多线索，基本上认为脑瘫的病因是多因性的。
【概述】
一、危险因素的研究方法
多数研究采用出生群组和病例对照设计类型，应用单因素和多因素统计方法分析、评价有关因素。进行脑瘫危险因素研究，应特别注意所收集暴露资料的可靠性、脑瘫病例的来源和诊断的正确性。搜集暴露资料应尽可能地根据医疗保健等有关记录；脑瘫病例最好来自一般人群；病例诊断正确，避免误诊。对于以人群为基础的研究还要避免漏诊。
病例对照研究是分析流行病学中重要的方法之一，主要应用于探索疾病的危险因素。即在描述流行病学工作的基础上，初步形成了研究的病因假设之后，再用病例对照研究方法来检验这个假设。本法是选定息有某病和未患该病的人群，分别调查其既往暴露于某些危险因素的情况及程度，以判断暴露危险因素与某病有无关联及其关联程度的大小的一种研究方法。在这里暴露是指曾经接触过某些化学物质或物理因素，食用或饮用过某种食品、饮料和药物，具备有性别、年龄、职业、身长、体重的某种特征，处于什么疾病状态，从事何种体力活动等。危险因素是指能影响人群发病率变动的内外环境因素。
病例的来源可以从医院的病案和出院记录中得到，也可从社区的疾病监测资料或普查、抽查的人群资料中获得。有时得自死亡报告。还可利用单位团体中所有诊断病例。一般以社区人群来源为优，它的代表性强，但不易得到。使用医疗机构为来源的病例，它的优点是诊断较正确，容易得到，被调查者配合好，得到的信息较可靠，但它易于带来偏性。
影响脑瘫诊断及暴露资料收集准确性的因素一般有：
1.脑瘫的神经病理表现常常不稳定，随着孩子成长而变化。在小婴儿时期，由于运动功能很简单，所以一些运动功能障碍表现不出来，比较严重的脑瘫可以表现出运动发育落后，或肢体运动不对称；在婴幼儿时期，脑瘫的肌张力增高和肌腱反射亢进的体征也往往不典型，有时可表现肌张力正常或甚至低下，腱反射不亢进甚至引出不满意；随着婴幼儿年龄的增长，运动障碍逐渐显现，手足徐动及共济失调才能表现，姿势异常才被发现，肌张力逐渐升高，腱反射逐渐亢进。
2.体检时，孩子的兴奋和抑制状态等外部因素影响体检结果。儿童尤其婴幼儿不会配合进行体检，反而容易哭闹和恐惧，这将严重影响医生对婴幼儿进行体格检查和神经系统检查结果判断的准确性和正确性；一些检查如神经反射在哭闹时根本无法进行。
3.不同体检医生对有关术语、诊断及分型标准的理解和掌握的不一致性。目前，全国各地、世界各地区对脑瘫的定义、脑瘫的诊断标准、脑瘫的分类方法均有很大差别。每项研究开始之前，参加研究的所有体检医生须对脑瘫的诊断及分型标准、脑瘫体检的有关术语进行统一。在对几项研究结果进行比较时，也应注意有关定义、标准及术语的可比性。
4.问卷资料来源的客观性。为了收集、研究社区儿童和脑瘫患儿的暴露因素，通常采用问卷的方式。问卷中的数据应尽可能来自既往的医疗记录和围产保健手册的数据。这些数据包括儿童的孕周、出生体重，胎儿期母亲及胎儿的合并症如孕期感染、妊娠高血压综合征、胎儿宫内发育迟缓，儿童娩出时的异常如新生儿窒息，新生儿期的疾病如缺氧缺血性脑病、高胆红素血症等。如果医疗保健资料不全，这些资料的获得就只能靠儿童的母亲和父亲的回忆，这种主观性将给资料的准确性带来很大偏差。
北京医科大学中国妇婴保健中心的研究采用的是全国分片整群抽样，先进行脑瘫患病率的调查，再为调查出的脑瘫患儿选择非脑瘫儿童进行l：2的配对，通过进行危险因素的问卷调查作病例对照研究。为了保证病例来源无偏性，该研究的脑瘫病例来自抽样社区的所有脑瘫患儿；为保证脑瘫诊断的准确性，防止漏诊及误诊，该研究中进行脑瘫调查的体检及诊断的儿科医生均经过北京医科大学组织的严格培训，所有的筛查工作均按设计方案所制订的筛查标准进行；为确保所收集资料的可靠性，该研究所选的点要求围产保健基础好，围产保健资料健全，以保证所收集暴露资料尽可能来自围产保健记录。
二、危险因素的分类
危险因素对脑组织的作用，可发生于从卵细胞受精之前开始到新生儿期的任何时间之内。据此，将脑瘫的危险因素分为：①胎儿期(产前)因素：包括胎儿期前的遗传因素和胎儿期的胎儿因素、胎盘因素、母亲因素等；②出生时(产时)因素：如出生窒息、产伤等出生时并发症；③新生儿期因素：如早产儿和低出生体重儿合并症、新生儿脑病、中枢神经系统感染、脑外伤等新生儿期疾病；④未知因素等四类。
Little认为脑瘫是由于新生儿娩出时因素所导致。该观点被广泛接受长达100余年。 Freud是最早对此提出批评的主要代表人物，他认为娩出时和新生儿期的有关不利情况是胎儿异常的结局而不是脑瘫的病因。研究表明许多疾病和不利因素能够损伤发育中的脑组织，但是仍有约25%的病例归于未知因素。胎儿因素在已知病因中所占比重最大，娩出时因素在脑瘫病因中占5%～4%，最多不超过2l%。
脑瘫危险因素分类的目的之一是为确定脑瘫的发生过程中产科及儿科医生的责任和明确脑瘫的预防中产科及儿科医生的任务。通常认为胎儿出生前后的合并症如新生儿窒息与产科处理不当有关；新生儿疾病如新生儿核黄疸则多考虑为儿科医生的责任；而遗传因素如近亲结婚、父母亲吸烟等则与产科医生或儿科医生的关系不大。但目前的分类方法仍存在一些问题：
1.按诊断的时间而不是开始发生的时间进行分类。目前脑瘫危险因素的分类多数是 据该因素诊断的时间或确定的时间来进行分类的。新生儿窒息按习惯属于出生时的合并症，因此属出生时的危险因素，一般认为是产科处理不当所致；早产儿及低出生体重儿属于儿科疾病，该诊断是在娩出后进行的，因此分类属新生儿因素。但经仔细研究，新生儿窒息多数为胎儿宫内窘迫的延续，所以其开始发生的时间可能早在分娩开始之前；早产儿及低出生体重儿实际上在分娩开始的瞬间就已经被确定了，而不是出生后。因此，如果按照这些因素开始发生的时间来分类，原来危险因素的分类将会发生变化。
2.按结果出现的时间而不是按原因出现的时间分类。目前许多脑瘫的危险因素是胎儿疾病或新生儿疾病。这些疾病作为脑瘫的危险因素很可能不是个独立的因素，可能不是脑瘫的原因，而只是脑瘫某个原因的中间环节，或与脑瘫具有共同原因的两个不同结果。如新生儿缺氧缺血性脑病是脑瘫的非常强的危险因素，缺氧缺血性脑病的原因往往是新生儿窒息，
这也是脑瘫的非常强的危险因素。新生儿窒息又可能是胎儿脑畸形或脑损伤的结局；而胎儿脑损伤或脑畸形则可能由遗传因素、胚胎早期感染和营养因素等早期胚胎因素造成。所以如上述重视了作为结果的因素而忽视了作为原因的因素而强调娩出时期或新生儿期的危险因素是不科学的。
3.某些危险因素缺乏观察指标。目前所观察的危险因素中有许多新生儿期和胎儿期的因素已经具备客观而简单的观察指标，如出生体重、孕龄、许多新生儿疾病，因此这些因素与脑瘫之间的关系比较容易研究；而许多胚胎早期的因素尚无客观、简单而又直观的观察指标，如遗传因素、孕早期孕妇感染与营养状况、早期胚胎感染与胎儿营养缺乏等，因此这些因素与脑瘫之间的关系目前还没有明确的研究结果。
【胎儿期因素】
一、遗传因素
多数脑瘫病例为非遗传因素所致，但是某些类型脑瘫有遗传倾向。关于遗传因素在脑瘫病因中所占的比例问题，自从Little和Freud时代就争论不休，至今仍然没有确切答案。
非痉挛性脑瘫约占脑瘫的15%且具有遗传倾向的可能性最大。三分之一的共济失调型脑瘫可能是常染色体隐性遗传，尤其是对伴有智力障碍者。痉挛性双瘫和四肢瘫患儿的家族成员有10%的再发危险性，症状对称者危险性更大并且大多数是常染色体隐性遗传。手足徐动型和肌张力低下型脑瘫的再发危险性不清楚。先天性氨基酸和有机酸代谢异常者罹患脑瘫的危险性明显增加。例如，高血氨昏迷恢复后尿素循环仍异常者可能易患痉挛性四肢瘫；有I型戊二酸血症者易患锥体外束型脑瘫。一般受累家庭再发脑瘫的危险性约为10%。家中若有智力低下患者，发生脑瘫的危险性增加到了5倍。同时，低家庭收入及经产妇也都是小儿脑瘫的重要危险因素。
我们观察到家族中有脑瘫患者、有智力低下患者或父母亲是三代之内的近亲时发生脑瘫的危险性为5倍以上，甚至十几倍，这提示遗传因素是胎儿期或胎儿前期很重要的危险因素。
二、母亲因素
(一)社会阶层
有关社会阶层与脑瘫关系的研究不多且结果不一致。Dowding VM等根据母亲职业将社会阶层分为如下五级：①各级专业技术人员；②其他非体力工作人员；③技术性体力工作者；④体力工作者(含半技术性体力工作者)；⑤未婚者。军人、失业者和职业不详者归一类，不列人分析。结果显示痉挛性偏瘫和双瘫的患病率随着社会阶层下降而上升，尤其是痉挛性双瘫；而其他类型的脑瘫与社会阶层之间不存在这种关联；对于低出生体重儿，当调整体重以后脑瘫患病率与社会阶层之间没有显著关联，而对于正常出生体重儿(＞2500g)则不然，上述关联依然存在。
我国江苏省脑瘫研究资料显示，家庭年人均收入低者发生脑瘫的危险性将增加至2～4倍。
(二)暴露于环境有害物质
孕妇暴露于原子弹爆炸后的放射线可以导致小头畸形、智力障碍和脑瘫。在妊娠中期，对骨盆肿瘤进行放射治疗也可以产生同样效果。在日本由于工业废物污染，龟肉食品中含有甲基汞(Methvlmercury)，在孕期食用这种食品可以引起痉挛性四肢瘫；在伊拉克食用受杀真菌剂污染的面包也可以产生同样效果。
(三)宫内感染
各种病原体包括细菌、病毒、原虫、支原体及真菌等，均可通过不同途径感染宫内胎儿。其途径有上行和经胎盘两种。正常孕妇的阴道和宫颈内有大量的细菌，包括某些条件致病菌。在孕妇发生泌尿道或生殖道感染时，可上行感染胎儿；一些病毒如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等，也可发生上行性感染；一旦胎膜破裂宫内感染则更容易发生。不同的病原体穿过胎盘的能力不同。大多数病毒很容易穿过胎盘，孕妇感染的病毒可经胎盘通过血行使胎儿感染。而如梅毒螺旋体以及李斯特菌等细菌在妊娠晚期很难穿过胎盘。胎儿宫内感染的结局与病原体的特性、感染的程度、时间等因素有关，可分别造成流产、先天畸形、发育迟缓及新生儿疾病等。
宫内弓形体感染和病毒感染如风疹病毒、巨细胞病毒感染，能够导致中枢神经系统损伤引起脑瘫。最常见的是痉挛性四肢瘫。由于风疹病毒疫苗的研制和使用，巨细胞病毒感染成为最常见的病毒感染。在所有感染者中，约10%的小儿罹患脑瘫，尤其是在伴有脑积水时。
江苏脑瘫病例对照研究结果提示孕早期感染可使所生婴儿发生脑瘫的可能性增加。
(四)其他因素
高龄孕妇；孕妇患有慢性疾病如甲状腺功能亢进、癫痫、心脏病、糖尿病等；孕妇服用孕酮、雌激素等药物；孕妇的既往孕产史如高产次、高孕次、死胎死产史、早产史、流产史等；孕妇具有不利于健康的生活方式如吸毒、酗酒等均为脑瘫的危险因素。
有报道胎儿酒精综合征可能与脑瘫有关。在瑞典，母亲是慢性嗜酒者的48例小儿中有偏瘫一例、共济失调3例。
妊娠高血压综合征(简称妊高征)是妊娠期特有而又常见的一种疾病，多发生在妊娠20周以后，以高血压、水肿、蛋白尿三大症状为主要表现；严重时可出现抽搐、昏迷及心、肾功能衰竭等，而导致母婴死亡。至今妊高征仍是我国孕产妇死亡的一个主要原因，也是围产儿死亡的主要原因。国内外有关其发病率的报道各不相同。国外报道初产妇中的发病率为10%～26%；经产妇中为5%～15%。我国在1984年4月至1986年3月，全国妊高征防治科研协作组对230余万人群中的4.8万孕产妇进行了调查，妊高征的发病率为10.32%。由于全身的小动脉痉挛是妊高征的基本病变，子宫胎盘血管痉挛引起胎盘供血不足，胎盘的血流量可减少40%～60%；胎盘供血不足造成胎盘功能衰退，影响对胎儿的营养和氧的供应，妨碍胎儿的正常发育并造成损伤。常发生早产、宫内发育迟缓、宫内窘迫或新生儿窒息等情况；同样也使发生脑瘫的危险性增加。
北京医科大学的资料显示，妊娠高血压综合征、母亲孕早期高温工作环境、母亲孕期阴道出血、经产妇、孕期服用药物、丈夫同室吸烟、母亲孕期营养、母亲孕期产前检查次数等均为脑瘫的高危因素，相对危险度分别为2至6不等。
三、胎儿因素
相当一部分脑瘫病例的危险因素归因于胎儿胎盘因素如胎儿脑畸形、多胎妊娠、胎儿宫内生长迟缓等。
(一)脑畸形
神经系统的胚胎发育分为神经胚形成(属背面诱导发生、形成并关闭神经管)、前脑形成(属腹面诱导发生)、组织发生(包括神经元增殖和移行)等3期。在这3期发育过程中，由于多因素影响可产生不同的神经系统先天畸形。
在产时和新生儿早期没有不利因素的脑瘫患儿中发现有脑裂、巨脑回等。这可能是在主要的脑结构发育完成后，又出现了脑血管异常或导致脑部缺血的不利因素所致。脑畸形引起的脑瘫，多数为痉挛性四肢瘫，脑部成像表现有：无脑回、巨脑回、无胼胝体、多小脑回、灰质异位及脑裂畸形。
我国一项以社区为基础的儿童脑瘫调查中，有28.4%颅脑CT片显示先天性脑部畸形的影像改变，主要表现为脑裂畸形、Dandy-Walker畸形、透明隔腔形成、髓帆间腔形成、巨脑回畸形及胼胝体缺如等。
(二)多胎妊娠
一次妊娠有两个或两个以上胎儿时，为多胎妊娠。多胎妊娠以双胎妊娠最为多见。Hellin根据大量的统计资料推算出，双胎的发生率为每80例妊娠中有1例；3胎为每6400例妊娠中有l例；4胎为每512000例妊娠中有l例。根据对我国15个医院住院分娩的统计，双胎与单胎之比为l：66。多胎妊娠的发生与多方面的因素有关。如多胎妊娠的发生有一定的家族倾向。孕妇的胎次愈多、年龄愈大，发生多胎妊娠的机会也愈多。此外现还认为和某些环境因素以及孕妇体内的性激素水平有关。近年来由于克罗米芬、绒毛膜促性腺激素等促排卵药物的应用， 多胎妊娠的发生率有明显的增加。
多胎妊娠无论在妊娠期或分娩期，并发症均比单胎妊娠时要多。如因子宫过度膨大，容易发生胎膜早破和早产。双胎妊娠的平均妊娠期为260d(37周)，22%的妊娠期小于35周。多胎妊娠的胎儿常是低出生体重儿，其原因以胎儿生长迟缓和早产为主。双胎妊娠时妊高征的发生率是单胎妊娠的3～5倍。羊水过多、产前出血、产程延长、手术产、先天畸形等均增加。因此围产儿死亡率成倍地增长，出生后的婴儿发生脑瘫的危险性也增加。据报道.双胎妊娠发生脑瘫的危险比单胎妊娠时高5～8倍，三胎妊娠则高17～47倍。又有报道，双胎儿中发生脑瘫的危险是1.5%，三胎是8%，四胎接近50%。单卵双胎因两者胎盘血管相通，形成输血综合征，胎死宫内的发生率高于双卵双胎，而存活者易发生脑瘫。
(三)胎儿发育迟缓
出生体重小于相同胎龄儿出生体重第十百分位数的儿童为胎儿发育迟缓，其发生率为3%～10%，其围产儿死亡率是正常体重儿的4～6倍，即使存活到儿童期也有可能出现智力和运动的发育障碍。出生体重小于第三百分位数的儿童罹患脑瘫的危险性是对照儿童的6.5倍(95%可信限：4.2～11.0)。我国江苏的研究结果显示胎儿发育迟缓的相对危险度为38.1(95%可信限：3.4～426.3)。胎儿宫内生长受到损害可能是脑损伤的早期征兆或是孕期其他不利因素的结局。
(四)其他
一般能够严重影响对胎儿供血、供氧的因素都可视为脑瘫的危险因素。常见者如胎盘早剥、胎盘功能不良、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫等。
胎儿在宫内由于缺氧所造成的病理现象为胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫可发生在孕期，也可发生在临产和分娩过程中。临产和分娩过程中的胎儿宫内窘迫可以是孕期时的延续和加重。近年来的一些研究表明，约1/3的死产及早期新生儿疾患与胎儿宫内乏氧有关，有将近20%～40%的脑瘫是由宫内乏氧造成。
【出生时的因素】
出生时的危险因素主要包括缺氧窒息及机械损伤两大类。
一、新生儿窒息
新生儿窒息是由于新生儿刚出生时未能建立有效的自主呼吸，发生呼吸衰竭，临床表现为肤色青紫或苍白、心率减慢、反射减弱或消失、肌张力低下、呼吸慢而不规则或停止。窒息为新生儿最常见的症状，也是新生儿的主要死亡原因。近年国内有关报道，其发生率多数占活产数的5%～10%。有的高达20%以上，病死率要占活产新生儿死亡的30%左右。幸存者常合并缺氧缺血性脑病和颅内出血，并遗留智力或运动发育障碍等后遗症。
凡是使血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息，各种影响母体与胎儿间血液循环气体交换的原因，都会造成胎儿窘迫。它可出现于妊娠期，但绝大多数出现在产程开始后，如缺氧严重而发生较早，则可死于宫内。如果缺氧发生在产程中，使胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢，以致早期发生强烈呼吸动作，喉括约肌失去屏障功能而吸人大量羊水，则成为产时窒息或转成为娩出后的新生儿窒息，假使胎儿呼吸中枢已告麻痹，则娩出的新生儿即无呼吸。引起新生儿窒息的因素很多，例如妊娠高血压综合征(妊高征)、先兆子痫、子痫、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等.母亲血液含氧量减低而影响胎儿；多胎、羊水过多使子宫过度膨胀，或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均影响胎盘间的血循环。脐带绕颈、打结或脐带脱垂使脐带血流中断，产程延长，产力异常，羊膜早破，头盆不称，各种手术产如产钳、臀位产、内回转术处理不当，以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起胎儿或新生儿窒息。肺内胎粪羊水吸入、颅内出血、出生后的极低出生体重儿肺发育不成熟，严重的中枢神经系、心血管畸形和膈疝等都可导致出生后的新生儿窒息。
患儿主要表现为呼吸障碍，往往先有过度呼吸，随之迅速转入原发性呼吸暂停，但不久即出现节律性喘息状呼吸，频率和强度逐渐减退，最后进入继发性呼吸暂停。心率和血压的变化一致，随呼吸变化而改变，在过度呼吸时心率加快、血压稍升，至原发性呼吸暂停时心率减慢，血压下降，喘息状呼吸时心率血压可稍上升，进入继发性呼吸停止后又随之下降。由于呼吸和循环的停止，影响全身缺氧和代谢障碍，发生各种并发症。
重度窒息或缺氧较久可引起多脏器损害，尤以脑、肾、心、肺为多见。
1.脑 窒息后可发生缺氧缺血性脑病，这是脑瘫主要危险因素之一。
2.肾 损害程度悬殊很大。肾静脉栓塞时可有肾肿大和血尿，肾小管坏死时尿蛋白阳性并有细胞及管型。窒息后肾功能损害时常伴低钠血症。肾功能衰竭时血钾升高。
3.心 缺氧时影响心脏的传导系统和心肌.重症时心律不齐或缓慢.心功能不全.极重时出现心力衰竭。
4.肺 窒息后容易继发肺炎。积极复苏者尚须注意气胸。急性左心衰及出血性肺水肿可导致大量肺出血。低氧血症及酸中毒可导致肺血管收缩和持续肺动脉高压，后者也与生前宫内慢性缺氧肺动脉管壁肌肉增厚和窒息时羊水吸入肺动脉栓塞引起释放血管调节剂收缩肺动脉有关。
5.其他 由于能量消耗剧增而出现酸中毒，糖原减少后则出现低血糖；钙调节功能减弱易发生低血钙。窒息后代谢障碍还可有低镁、高磷酸盐和高血氨等。
窒息时因有血管收缩，凝血因子消耗，易发生DIC。此外尚可有局部出血，如胃肠道应激性溃疡。以及因血液重新分配和恢复期过早喂养导致的坏死性小肠结肠炎。窒息还可降低胆红素与白蛋白的联结力使黄疸加深、时间延长。
肾、心、肺及其他脏器和系统的损害又进一步加重机体缺氧、酸中毒和其他代谢紊乱，进而增加患缺氧缺血性脑病、胆红素脑病和其他脑损伤的可能性。
对于未成熟儿，痉挛性脑瘫与导致脑室旁白质软化的缺氧缺血有非常密切的关联。而对于足月儿.很难判定缺氧对脑瘫发病的影响。在国外的一项研究中，以Apgar评分作为出生窒息的指示变量。当正常出生体重儿的5min
Apgar评分≤3时，罹患脑瘫的概率为5%；当10min Apgar评分≤3时，罹患脑瘫的概率为17%；当20min
Apgar评分≤3时，罹患脑瘫的概率为57%。当5min Apgar评分较低时，胎粪污染及中高位使用产钳使脑瘫发病危险性增加。
北京医科大学中国妇婴保健中心的研究结果显示，新生儿窒息的危险度高达37.8(95%可信限：18.5，76.9)。
过去曾认为新生儿窒息是脑瘫单独的、重要的危险因素，现在则不然。目前比较一致的看法是，新生儿窒息可能是脑瘫发展过程的一个中间环节，或者至少在脑瘫病因中不再占据主导地位。
目前在病因研究中，新生儿窒息的概念不够严谨，常将如下诊断等同于新生儿窒息，如胎儿窘迫、胎儿心率缓慢、产程延长、难产、脐带绕颈、羊水胎粪污染、低Apgar评分、颅内出血或酸中毒等。
二、产伤
新生儿在出生时由于头盆不称、急产、不恰当的助产均可引起不同程度的机械损伤。这些机械损伤包括软组织损伤、出血、神经损伤、脊髓损伤、骨折及内脏损伤等。产伤除了可能直接引起颅内出血和脑组织挫伤外，还可能由于骨折、脊髓损伤、内脏损伤等引起出血、休克、呼吸衰竭、心力衰竭，进而导致脑组织的缺氧缺血性脑损伤。新生儿颅内出血可使儿童脑瘫发生的危险性增加60倍以上。
产伤性颅内出血多见于足月儿及异常分娩新生儿，尤以臀位居多。产伤引起的颅内出血以硬脑膜下出血及硬脑膜外出血为多见。多因机械性损伤使大脑幕及小脑幕撕裂.或使脑膜中动脉撕裂。严重者以死胎死产娩出，或娩出后难以建立呼吸。可无临床表现.或可急剧恶化。常见类型为出生时有窒息，生后24h内出现症状，少数可在2～3天表现症状。症状可表现为大脑皮层兴奋性增高，如烦躁不安、脑性尖叫、肌肉震颤、眼球颤抖等或皮层抑制状态，如肌张力减低、淡漠、嗜睡、反射消失、昏迷等。呼吸暂停或呼吸不规则是严重颅内出血的最常见症状。
危重病儿常表现为急剧恶化型或断续进展型。急剧恶化型在数分钟至数小时内病情急剧进展，出现意识障碍、呼吸暂停、光反射消失、凝视、肌张力低下或周身强直性惊厥、前囟紧张隆起、出现难以纠正的酸中毒或猝死。断续进展型症状在数小时或数天内断续进展，可出现病情缓解间隙。表现为神态异常、四肢张力低下，但不发生昏迷，可存活或进一步恶化死亡。
产伤的预后随出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异。轻度颅内出血者90%均能存活，其中约10%～20%可发生脑积水；重度颅内出血者病死率超过50%，约2/3存活者可发生脑积水、脑瘫和智力低下等神经系统后遗症。
【新生儿期因素】
一、早产与低出生体重
孕龄小于37周称为早产；出生体重小于2500g称为低出生体重儿。与足月正常体重儿相比较，极度早产儿罹患脑瘫的危险性增加了75倍；早产小于胎龄儿增加了8倍。足月小于胎龄儿增加了4倍。对于极度早产儿和极低出生体重儿，由于脑发育极度不成熟，而且各种合并症的发生率高，因此脑瘫的发生率非常高。在适于胎龄儿中痉挛型脑瘫占主导地位；在小于胎龄儿中各型脑瘫均可见。
在这阶段内分娩的新生儿各器官的发育均不成熟，体重多在1000g～2500g之间。据文献报道，约有15%的早产儿于新生儿期死亡；另有8%的早产儿虽能成活，但留有智力障碍或神经系统的后遗症。早产是新生儿死亡的重要原因，胎龄愈小、体重愈轻、死亡率愈高。围产儿死亡中与早产有关的占5%；即使存活可有不同程度的发育障碍。脑瘫是早产儿中最常见的一种损伤。国外报道，早产儿占脑瘫儿的40%，大部分病例发生在28-34周出生的早产儿。孕龄≤27周的早产儿，至3岁时脑瘫的患病率为44‰，孕龄是28～30周的为2l‰，足月的为0.6‰。中国妇婴保健中心近期在江苏7城市进行的小儿脑瘫危险因素研究也表明，早产与脑瘫的发生高度关联。又因早产本身就是多种不良因素所造成的结局，这些不良因素也会对胎儿造成损害。如当孕妇严重营养不良、患急、慢性疾病和各种高热疾病时，都会造成对胎儿供氧量的不足。孕妇的体力和精力过度负担、羊水过多、多胎妊娠以及子宫肌瘤、子宫畸形，都能影响胎盘的血流量，使胎盘功能异常，而引起早产和对胎儿造成损伤。绒毛膜羊膜炎和胎膜早破是早产的直接诱因，孕37周前破膜后如不及时处理，约有93%的孕妇将在48h内分娩。绒毛膜羊膜炎使早产的发生率增加三倍，孕23～26周的细菌性阴道炎使早产的危险增加50%。另一方面早产儿因各脏器的功能尚未成熟，很容易受到损伤。早产时又正是脑迅速发育和变化的时期，比足月儿更易发生脑损伤。如胎儿在26～36周时脑室的周边区域非常脆弱，易受如颅内出血等不利因素的影响，造成静脉血液回流障碍.导致静脉栓塞和继发脑白质损伤。
80%～90%的早产脑瘫患儿与产时和新生儿期因素有关。瑞典的一项研究显示6%归于胎儿期因素、52%归于出生时和新生儿期因素、42%归于未知因素。但对于极度早产儿，68%的脑瘫可归于出生时和新生儿期因素。由于超声检查还没有得到常规应用，可能有很大一部分与出生时和新生儿期因素有关的早产脑瘫患儿被错误地归因于未知因素类。导致早产儿罹患脑瘫的决定性损伤主要集中发生在新生儿期的最初几天内。足月儿罹患脑瘫主要与胎儿期因素和未知因素有关。
早产儿与非早产儿的脑瘫发病机制不尽相同。两者的脑瘫患病率差异甚大，病因和类型也不相同。对于早产儿，胎儿在26～36周时脑室旁周边区域非常脆弱，易受不利因素如颅内出血的影响。颅内出血可以妨碍静脉血液回流，导致静脉梗塞和继发性白质损伤。此外，其他关于脑室旁白质软化的解释则强调神经化学物质所起的作用：①在孕晚期，感染可以导致释放细胞因子，如a-肿瘤坏死因子对白质发育有损害作用；②自由基和释放的神经介质(如谷氨酸)可以促进坏死。脑室旁白质软化和颅内出血也可能具有共同的危险因素。
脑瘫患儿中，低出生体重儿占47.4%。罹患脑瘫的危险性随着出生体重的降低而上升。在一项研究中，出生体重在1500～2499g的儿童罹患脑瘫的危险性是对照儿童(出生体重≥2500g)的4倍；出生体重不足1500g的儿童罹患脑瘫的危险性是对照儿童的26倍。北京医科大学的研究中，早产儿的脑瘫发生率是足月儿的6倍，低出生体重儿脑瘫患病率是对照儿童的12倍。
二、新生儿脑病
在新生儿期，最常见的是由于缺氧缺血和由于高未结合胆红素血症所引起的脑病。经典的导致脑瘫的新生儿脑病是胆红素脑病和缺氧缺血性脑病。患儿有几种主要表现：中枢性运动障碍如痉挛和舞蹈症样手足徐动、高频感觉神经性听力缺陷、脑积水和双眼落日征阳性及牙釉质发育异常。目前缺氧缺血性脑病和胆红素脑病的发生率已大大下降，但是仍可见到围产保健系统不健全的地区及伴有低出生体重、酸中毒和感染的高胆红素血症患儿。
新生儿缺氧缺血性脑病是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，死亡率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、痉挛和共济失调等。近年来由于产科监护技术的进展，其发病率远超过产伤性颅内出血，是围产期足月儿脑损伤的最常见原因。根据国外的资料，大多有脑瘫的儿童为足月儿，尽管足月儿脑瘫的发病率为3.38‰，较早产儿的90‰为低。近年来随着NICU的建立，高危新生儿，尤其是早产儿的病死率有明显下降。但足月儿中因窒息造成的脑瘫并无明显下降，小儿时期非进行性运动障碍和智力低下中
HIE仍是重要原因。美国国家卫生研究院(NIH)报道全国7.5万脑瘫病因中50%为早产、宫内发育迟缓等胎儿期因素；20%为窒息与产伤。小儿时期非进行性运动障碍和智力低下中，缺氧缺血性脑病是重要原因。因此，防治窒息及缺氧缺血性脑病对减少围产期死亡及预防伤残具有很重要的意义。新生儿缺氧缺血性脑病的病死率及发生后遗症的可能性不一。其预后与下列因素有关：①出生时窒息的程度较重及持续的时间较长；②伴发惊厥出现早及较严重；③伴意识障碍的程度重及持续时间长；④有脑干症状如中枢性呼吸衰竭或瞳孔改变；⑤脑电图持续异常，呈周期、多灶及弥漫性改变；⑥进行脑干听觉诱发电位检查、头颅CT检查、颅脑超声检查、连续进行新生儿行为测定及婴儿发育量表检查，发现异常改变出现得早而且持续时间长。上述几种表现都说明脑部的缺氧缺血改变严重，提示存在神经系统损害和存在永久性脑组织破坏，神经系统后遗症如智力低下、脑性瘫痪的可能性非常大。
胆红素脑病为未结合胆红素将脑细胞黄染而导致神经细胞的中毒性病变。在对一例因重症黄疸而死亡的新生儿进行尸解时发现其脑基底核被黄染，因此又称为核黄疸。胆红素脑病患儿的整个中枢神经系统均有胆红素浸润.但不同部位病变轻重不一。最明显处是脑基底核，呈鲜亮黄色或深黄色；其他部位如海马钩、视丘、视丘下核、苍白球、壳核、顶核、尾状核、脑室核、小脑小叶和脊髓前角等均呈淡黄色；小脑、延脑、大脑半球的白质和灰质也可受影响，但更轻淡些。胆红素脑病的临床症状与体征，一般在足月儿常在生后2～5d出现。早产儿可稍晚，常在生后7d出现。早期症状较轻，病情继续发展可成重症，则有高声尖叫、呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等。存活者后期常出现某些神经系统损害症状，如表现为持久性锥体外系神经异常，眼球运动障碍、听觉障碍、手足徐动症及智能落后等。重症者常导致死亡。凡高未结合胆红素血症患儿未作任何处理可发展成核黄疸的典型病例。凡未予治疗或病情发展及症状出现缓慢的患儿，日后可出现后遗症。经长期观察发现在第一年可有角弓反张、肌张力增加及不规则抽搐或惊厥等。但逐渐趋向恢复；第二年角弓反张可继续减轻，部分患儿仍有不规则、不自主的抽搐，肌张力增加或减低；第三年上述所有神经症状仍可存在，包括不自主手足徐动、语言发育困难、高频率听觉障碍，眼球上转困难或斜视。锥体束症状、肌张力减低和共济失调等均可逐渐好转。部分患儿仅有轻度或中度的神经肌肉功能不协调、耳聋或轻微脑功能障碍，可单独或同时存在，直到患儿上学时才消失，智力障碍和运动障碍可能同时出现。
三、中枢神经系统感染
病毒(如疱疹病毒)和细菌(如乙型链球菌)感染是损伤中枢神经系统的主要危险因素。细菌性脑膜炎(脑膜炎双球菌最常见)和病毒性脑膜脑炎也能引起脑瘫。
(一)病毒性脑膜脑炎
引起病毒性脑膜脑炎的病毒主要有巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、各种肠道病毒等。常见的各种疾病包括巨细胞包涵体病、先天性风疹综合征及各种病毒引起的病毒性脑膜脑炎。先天性巨细胞病毒感染与其他先天性感染极相似，这些先天性感染不易通过临床表现鉴别。被感染的新生儿可表现为头小畸形和无菌性脑膜脑炎。临床可见到前囟丰满、易激惹、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷、肌张力异常、局灶性或全身性抽搐等。脑脊液可分离出病毒。少数病例可表现为进行性全脑炎。有中枢神经系统损害者约50%死亡，幸存者可遗留神经系统后遗症如脑积水、智力低下、行为及运动障碍，并可能成为永久性的损害。
(二)化脓性脑膜炎
指化脓性细菌引起的脑膜炎症。其发生率约占活产儿的0.1%，早产儿可达0.3%。其病原菌在新生儿不同于其他年龄组儿童，临床表现不典型，颅内压增高体征出现较晚。又常缺乏脑膜刺激征，故早期诊断困难，加之常并发脑室膜炎，多年来其病死率下降远不如其他年龄组那样显著，可能与小的早产儿、极低出生体重儿增多，细菌耐药性增加等多种因素有关。幸存者可遗留下失聪、失明、癫痫、脑积水、智力低下、运动障碍等后遗症。
(三)其他感染
其他中枢神经系统感染包括先天性中枢神经系统梅毒、隐球菌性脑膜脑炎、毛霉菌性脑膜脑炎或脑脓肿、先天性弓形虫病等。上述神经系统疾病可于出生时即出现症状，此多为重型。也可出生时症状较轻或无症状，于生后数月发病，表现为前囟凸起、呕吐、抽搐、昏迷、角弓反张。严重者可发生死亡。脑脊液循环受阻时，可产生阻塞性脑积水。脑皮层钙化较多见，脑性瘫痪、多发性神经炎、下丘脑综合征也可见。
总之，脑瘫的病因不一，危险因素很多，可分为胎儿期、出生时、新生儿期和未知因素四类。其中未知因素仍占相当比重，约有四分之一的脑瘫病例目前尚不能寻找到有关的危险因素。对于足月脑瘫患儿，胎儿期因素在危险因素中占主要地位；而对于早产脑瘫患儿，出生时和新生儿期因素则具有重要地位。此外，不同类型脑瘫的危险因素不尽一致，应该分别研究。过去普遍认为出生时和新生儿期有关因素是脑瘫的主要病因，现在也强调胎儿期因素的重要性。加强对胎儿期有关危险因素的研究和开展胎儿监护将有助于脑瘫的预防。 |
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